Treatment Quality through Advanced Practice Nurses (APN) and Clinical Nurses (CN) in Ambulatory Primary Health Care – a retrospective study / Behandlungsqualität durch Advanced Practice Nurses (APN) und Clinical Nurses (CN) in der ambulanten Gesundheitsversorgung – eine retrospektive Studie

Die ambulante Gesundheitsversorgung in der Schweiz zeichnet sich durch einen zunehmenden Mangel an Hausärzten/innen aus. Das Bundesamt für Gesundheit (BAG) hat diese Situation erkannt und sieht in der Förderung der Interprofessionalität einen möglichen Lösungsweg (BAG, 2017). Im entsprechenden Förderprogramm „Interprofessionalität im Gesundheitswesen“ heißt es: „Die medizinische Versorgung in der Schweiz steht vor großen Herausforderungen. Zum einen führen die demografische Alterung sowie die Zunahme an chronisch erkrankten Personen zu einem wachsenden Bedarf an medizinischen Leistungen. Zum anderen ist es bereits heute schwierig, ausreichend qualifiziertes (…) Personal im Gesundheitswesen zu rekrutieren. Diese Situation wird sich aus demografischen Gründen in den kommenden Jahren nicht ohne Weiteres entspannen. Interprofessionelle Zusammenarbeit stellt einen Ansatz dar, mit dem diesen Herausforderungen begegnet werden kann“ (ibid. S. 5).

Die interprofessionelle Zusammenarbeit kann durch den Einsatz von nicht-ärztlichem medizinischen Personal gestaltet werden, was in der direkten Patientenversorgung in vielen Ländern wie Großbritannien, USA, Kanada, Australien, Holland und Finnland bereits seit Jahrzehnten fest im Gesundheitssystem sowie in der Primärversorgung etabliert ist (Maier et al., 2017).

Es handelt sich bei dieser Berufsgruppe um diplomierte Pflegefachpersonen, welche durch ein Studium medizinische Kenntnisse vertiefen und spezifische Fähigkeiten für die Untersuchung und Behandlung von Patienten/-innen erwerben. Diese Advanced Practice Nurses (APN) und Clinical Nurses (CN) führen nach abgeschlossener Ausbildung medizinische Tätigkeiten in einem definierten Tätigkeitsfeld selbständig und unter ärztlichen Supervision durch. Sie arbeiten im Team/Tandem mit dem ärztlichen Dienst und weiteren Gesundheitsberufen zusammen. Sie bilden somit neben den klassischen Rollen in der Primärversorgung mit Ärzten/-innen auf der einen und medizinischen Praxisassistenten/-innen (MPA) auf der anderen Seite ein drittes Rollenbild. Ein einheitlicher Begriff konnte sich für dieses Rollenbild in der Schweiz bisher nicht durchsetzen. In den USA hat sich für diese Berufsgruppe die Sammelbezeichnung „Advanced Practice Nurse“ etabliert. Andere Begriffe werden dafür ebenfalls verwendet: Clinical Nurse, Nurse Practionier, Physician Assistant oder Physician Associtate.

In der Schweiz bestehen derzeit zwei Bildungsabschlüsse, um diese Funktionen ausführen zu können (vgl. Tabelle 1). Die Funktion APN setzt einen Master-Abschluss in Pflegewissenschaft an einer dafür akkreditierten Universität oder Hochschule voraus. Weiter besteht die Möglichkeit, als Weiterbildung ein CAS-Diplom zu erwerben als klinische Fachspezialistin/klinischer Fachspezialist (KFA), resp. Clinical Nurse.

Der Einsatz von APN und CN wird auch in der Schweiz in der stationären Versorgung bereits erprobt, deren Regulierung ist jedoch ausstehend wie die Beiträge an den APN-Symposien der Zürcher Hochschule für Angewandte Wissenschaften ZHAW zeigen (ZHAW, 2020). Für die ambulante Versorgung wurden ebenfalls Einsatzgebiete diskutiert und erprobt, zum Beispiel bei der Versorgung chronisch kranker Patienten/-innen und bei Hausbesuchen (vgl. Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren, 2019). Diese Funktionen sind in der hausärztlichen Grundversorgung jedoch noch nicht etabliert.

In der Gruppenpraxis Medbase Winterthur Neuwiesen kommen seit rund zwei Jahren in der ambulanten Versorgung neben Allgemeinmedizinern und MPA auch APN und CN zum Einsatz. Zwei CN und eine APN (cand.) sind im medizinischen Bereich tätig und gut im Arbeitsalltag integriert. Da die beiden Funktionen APN und CN nicht einheitlich verwendet werden können, benutzt die Gruppenpraxis Medbase zur Vereinfachung intern den Begriff „Klinisch-Medizinisches Team“ (KMT). Das KMT übernimmt nebst pflegerischen Aufgaben klar definierte ärztliche Tätigkeiten unter ärztlicher Supervision. Um die ersten positiven Erfahrungen mit Evidenz zu untermauern, führte die Gruppenpraxis eine Evaluation der Behandlungsqualität bei Patienten/-innen mit Symptomen eines akuten Infektes der oberen Atemwege durch. Dafür wurde die Qualität und der Outcome von Behandlungen verglichen, die das KMT durchführte mit solchen, die Ärzte/-innen vornahmen. Die Forschungsfrage für diesen Beitrag lautet damit: Unterscheidet sich die Behandlung von Patienten/-innen mit Atemwegsinfekten und deren Outcome abhängig von der Behandlung durch ein Ärzteteam resp. durch das KMT?

Das KMT ist ein Teil der hausärztlichen Grundversorgung der Gruppenpraxis Medbase Winterthur Neuwiesen, in der insgesamt 13 Allgemeinmediziner/-innen arbeiten. Vom KMT arbeiten zwei CN und eine cand. APN in der Allgemeinmedizin. Sie haben eine eigene Sprechstunden-Agenda, in der nach vorheriger Telefontriage durch telemedizinisch geschultes Praxispersonal als unkompliziert eingestufte Behandlungsfälle terminiert werden. Zu diesem Spektrum gehören auch Patienten/-innen mit Symptomen eines akuten Infektes der oberen Atemwege. Je nach Kapazität werden diese einem Arzt/einer Ärztin oder dem KMT zugeteilt. Da die Zuteilung nach jeweiliger Kapazität in der Sprechstunde erfolgte, besteht grundsätzlich eine Randomisierung. Patienten/-innen, bei denen die Diagnose einer Pneumonie gestellt wurde, wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die Ärzte/-innen haben eine Konsultationszeit bei Atemwegsinfekten von 15 min. Dem KMT stehen 30 min. zur Verfügung. Anhand von einem für die Praxis, durch einen auch als Lehrarzt tätigen Allgemeinmediziner, mit dem KMT erarbeiteten Handbuch für häufige Behandlungsfälle, erfolgte die Entscheidungsfindung des KMT. In dem Handbuch sind die aktuellen evidenzbasierten Leitlinien der Schweizerischen Gesellschaft für Infektiologie (SGINF, 2020) und klare Behandlungspfade integriert. Die Behandlung einer unkomplizierten (meist viralen) Infektion der oberen Atemwege sieht demnach in den meisten Fällen keinen Einsatz von Antibiotika vor, sondern Maßnahmen zur Symptombekämpfung wie zum Beispiel fiebersenkende Schmerzmittel (NSAR, Paracetamol), Hustenmittel und Sekretolytika. Bei Unsicherheit steht ein definierter ärztlicher Supervisor für Fragen dem KMT zur Verfügung. Ansonsten erfolgte die Supervision der Behandlung im Laufe des Tages anhand des Behandlungseintrages in der elektronischen Patientenakte durch den Supervisor.

Vor der Konsultation erhält der Patient/die Patientin als Praxisstandard bei Infekt-Beschwerden immer eine kapilläre Blutabnahme mit Bestimmung der Laborparameter CRP und kleinem Blutbild.

Für die Evaluation wurden die elektronischen Akten von Patienten/-innen mit unkomplizierten Infekten der oberen Atemwege aus dem Zeitraum Januar bis Februar 2020 vor dem Auftreten der Corona-Pandemie ausgewählt. In den Wintermonaten ist die Inzidenz von Atemwegsinfekten bekanntlich hoch. Verglichen wurden je 30 Behandlungen, die von insgesamt neun Allgemeinmediziner/-innen (Ärzte-Gruppe), resp. dem KMT durchgeführt wurden (KMT-Gruppe).

Die Behandlungsqualität wurde daran gemessen, ob diese den aktuellen Empfehlungen zur Antibiotikaverschreibung bei unkomplizierten Atemwegsinfekten entsprach: Symptombekämpfung und keine Antibiotikaverschreibung.

Der Outcome wurde anhand des Verlaufs der Symptomatik gemessen. Da Patienten/-innen sich bei fehlender Besserung üblicherweise erneut in der Praxis vorstellen oder die Praxis einen Brief über eine Behandlung in einer Notfallambulanz erhält, wurde als positives Outcome gewertet, wenn die Patienten/-innen bei einer geplanten Nachkontrolle mit deutlicher Besserung vorstellig wurden oder wegen dieses Erkrankungsfalles weder in unserer Praxis noch in einer Notfallpraxis erneut behandelt werden mussten.

Die Behandlungsqualität und der Outcome wurden mittels Vierfeldertafel und dem Chi-Quadrat-Test mit Kontinuitätskorrektur verglichen. Die Analyse erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS Version 26 von IBM.

Die Charakteristika der Patienten/-innen zeigt Tabelle 2:

Das Durchschnittsalter in der KMT-Gruppe lag bei 31 Jahren im Vergleich zu 39 Jahren in der Ärzte-Gruppe. Die Geschlechtsverteilung zeigte einen größeren Anteil von Männern (63 %) in der KMT-Gruppe, wohingegen in der Ärzte-Gruppe mehr Frauen (57 %) behandelt wurden. In der KMT-Gruppe wiesen 27 % eine relevante Vorerkrankung (Herz-Kreislauf-Erkrankung, Diabetes, Lungenerkrankung, aktives Tumorleiden, Immunsuppression) auf gegenüber 37 % in der Ärzte-Gruppe.

In der Laboranalyse lag der durchschnittliche CRPWert mit 18,3 mg/l in der KMT-Gruppe etwas niedriger als in der Ärzte-Gruppe von 22,3 mg/l, die Leukozyten befanden sich im Schnitt bei 8,6 × 10⁹/l (Neutrophile 5,8 × 10⁹/l) bei der Ärzte-Gruppe im Vergleich zu 7,1 × 10⁹/l (Neutrophile 4,7 × 10⁹/l) in der KMT-Gruppe. Die Vitalwerte (Blutdruck, Herzfrequenz, Körpertemperatur) wurden in der KMT-Gruppe bei 29 Patienten/-innen (97 %) und damit deutlich häufiger bestimmt. Bei den Ärzten wurde bei 9 Patienten die Temperatur und bei 6 Patienten Blutdruck und Herzfrequenz gemessen.

Die mit Abstand häufigste dokumentierte Diagnose war die eines unspezifischen Infektes der Atemwege mit den typischen Symptomen Husten, Schnupfen, Halsschmerzen (64 % bei den Ärzten vs. 47 % beim KMT). Bei den spezifischen Diagnosen wurde bei der KMT-Gruppe eine Pharyngitis am häufigsten gestellt (20 % vs. 3 % bei den Ärzten). In beiden Gruppen wurde bei 10 % der Patienten eine Angina tonsillaris und eine Bronchitis diagnostiziert, eine Sinusitis bei 10 % in der KMT-Gruppe und 3 % der Ärzte-Gruppe, eine Otitis bei 10 % in der Ärzte-Gruppe und 3 % in der KMT-Gruppe.

Das KMT setzte signifikant häufiger NSAR ein als die Ärzte/-innen: 63 % versus 20 %; Chi = 9,9; p= 0,002.

Das KMT verordnete signifikant weniger Antibiotika als die Ärzte/-innen: 10 % versus 43 %; Chi= 6,9; p= 0,009. In der KMT-Gruppe war der Outcome bei 97 % der Patienten/-innen positiv, in der Ärztegruppe bei 83 %. Der Unterschied ist nicht signifikant: Chi= 1,7; p= 0,197. In der KMT-Gruppe wurde für neun Patienten/-innen eine elektive Nachkontrolle geplant. In acht Fällen war diese positiv, in einem Fall zeigte sich keine Besserung der Beschwerden. In der Ärzte-Gruppe erfolgte bei sieben Patienten/-innen eine geplante Nachkontrolle, alle Patienten/-innen wiesen eine Regredienz der Beschwerden auf (positiver Outcome). Fünf Patienten stellten sich wegen ausbleibender Besserung innert sieben Tagen erneut ungeplant vor. Abbildung 1 zeigt die Ergebnisse des Vergleichs von Behandlungsqualität und Outcome der Behandlung.

Abbildung 1

Diese Studie basiert auf Daten von 60 Patienten/-innen mit Symptomatik einer einfachen Atemweginfektion. Für ein umfassenderes Bild und allgemeingültige Aussagen müsste die Behandlung von mehr Patienten/-innen mit einem breiteren Spektrum an Symptomen untersucht werden. Die interprofessionelle Zusammenarbeit lässt sich durch die Teamzusammensetzung objektivieren, die Interaktionen und die Auswirkungen auf das Team können bisher nur als subjektive Erfahrung berichtet werden. Hierzu bedarf es objektivierender Untersuchungsmethoden.

Die retrospektive Analyse der Patientendaten bestätigt Erfahrungen in der Gruppenpraxis Medbase Winterthur Neuwiesen, dass sich die Rolle der APN/CN gut für die Behandlung von definierten Behandlungsfällen im hausärztlichen Bereich eignet und untermauert internationale Studien zu diesem Thema (Laurant et al., 2018, S. 2). Die Integration dieser Berufsgruppe kann insgesamt zu einem Gewinn im hausärztlichen Setting führen. Als häufiges Argument für dessen Einsatz findet sich die zunehmende Knappheit ärztlicher und ökonomischer Ressourcen (Künzi & Detzel, 2007, S. 60). Neben der Entlastung der Ärzte/-innen und einer Kostensenkung ergaben sich noch weitere Vorteile. Zu den Benefits zählt eine Stärkung der Interprofessionalität, ein Wissenstransfer von APN/CN zu den MPA und als Folge eine Verbesserung der Behandlungsqualität und des Teamgeists. Eine interprofessionelle Zusammenarbeit im ambulanten Gesundheitssektor durch die Integration von APN/CN zahlt sich somit für Patientinnen und Patienten und die beteiligten Fachkräfte aus. Die Politik ist gefragt, die entsprechenden Rahmenbedingungen zu schaffen.

Diese Studie wurde im Rahmen der internen Qualitätssicherung der Gruppenpraxis Medbase Winterthur Neuwiesen durchgeführt. Gemäß Richtlinien der Kantonalen Ethikkommission Zürich (KEK) ist dafür keine Begutachtung/Genehmigung erforderlich (https://www.zh.ch/de/gesundheit/ethik-humanforschung/zustaendigkeit-kantonale-ethikkommission.html). In einer telefonischen Anfrage wurde dies von der KEK bestätigt.

Die Autoren/-innen arbeiten alle in der Medbase-Gruppenpraxis Neuwiesen Winterthur. Die Studie wurde im Rahmen der internen Qualitätssicherung mit Mitteln der Gruppenpraxis durchgeführt. Es bestehen keine Interessenkonflikte.