Potential analysis for research on occupational therapy-led physical exercise programmes and home environment adaptation programmes to prevent falls for elderly people living at home / Potenzialanalyse zu ergotherapeutischen körperlichen Trainingsprogrammen und Wohnraumanpassungen zur Vermeidung von Stürzen bei zu Hause lebenden älteren Menschen

Die Methode der Potenzialanalyse prüft, inwieweit eine umschriebene komplexe Intervention das Potenzial hat, zur Lösung eines versorgungsrelevanten Gesundheitsproblems beizutragen. Die Vorgehensweise und die Struktur der Berichterstattung folgen einem methodischen Leitfaden (Voigt-Radloff et al., 2013), um sicherzustellen, dass bei Schlussfolgerungen zum weiteren Forschungsbedarf die Bedürfnisse betroffener Klienten/-innen, der internationale Evidenzkorpus wie auch die aktuelle Versorgungspraxis in Deutschland einschließlich bestehender Versorgungslücken hinsichtlich Zugang, Kontinuität und Verfügbarkeit von Präventionsleistungen Berücksichtigung finden. Per se ist Sturzprävention eine multiprofessionelle Aufgabe. Zahlreiche Gesundheitsfachberufe wie z.B. die Ergotherapie, Physiotherapie, Psychologie und Pflege sind bei der Erbringung von Versorgungsleistungen zur Vermeidung von Stürzen beteiligt. Dabei beziehen sich die Berufsgruppen auf unterschiedliche Interventionsansätze und nehmen unterschiedliche Aufgaben zur Prävention von Stürzen wahr. Die Diskussion ist um die Erbringung von Versorgungsleistungen durch Gesundheitsberufe im Rahmen der Sturzprävention auf der Basis der zukünftigen Anforderungen an die Leistungserbringung, d. h. aus der Perspektive einer ressourcenschonenden sowie effizienten Ressourcenallokation und aus einer kompetenzorientierten Perspektive zu führen. Die vorliegende Potenzialanalyse untersucht ausschließlich, inwieweit in Deutschland ergotherapeutische körperliche Trainingsprogramme und Wohnraumanpassungen zur Vermeidung von Stürzen und sturzbedingte Folgen bei zu Hause lebenden älteren Menschen beitragen können. Die Potenzialanalyse beabsichtigt einerseits, den zukünftigen Forschungsbedarf aufzuzeigen und andererseits Forschern/-innen und Entscheidungsträgern/-innen im Gesundheitswesen Handlungsempfehlungen zu liefern, um die bisherige Versorgungspraxis zu optimieren.

Dazu werden zunächst (1) körperliche und psychosoziale Folgen von Stürzen für Betroffene und (2) die Endpunkte, die aus Sicht der Betroffenen verbessert werden müssen, dargestellt. Es folgt die Beschreibung (3) der gesellschaftlichen Folgen des Gesundheitsproblems und (4) des derzeitigen Versorgungsstatus in Deutschland. An (5) die Skizzierung des Potenzials bzw. des vermuteten Wirkmechanismus der komplexen Intervention zur Vermeidung von Stürzen und sturzbedingter Folgen schließen sich (6) Tabellen zur Evidenzlage und zu Evidenzlücken an. Nach (7) Prüfung der Übertragbarkeit und Anwendbarkeit der Intervention in den deutschen Versorgungskontext werden (8) Empfehlungen für die weitere Forschung abgeleitet. Recherchedetails zur hier untersuchten Intervention schließen (9) die vorliegende Analyse ab. Das grundsätzliche methodische Vorgehen für die Erstellung von Potenzialanalysen ist in dem frei zugänglichen Leitfaden (Voigt-Radloff et al., 2013) ausführlich dargestellt und begründet.

Stürze sind die führende Ursache für Behinderung, Verletzungen, Verlust von Beweglichkeit, Immobilität, Ängste vor erneuten Stürzen, Verlust der selbstständigen Lebensführung, Pflegebedürftigkeit bis hin zur Einweisung ins Pflegeheim und Tod (RKI, 2009). Als Ursache für den Verlust potenzieller Lebensjahre sind unter anderem Stürze anzuführen. Einer Analyse der globalen Krankheitslast zufolge (The Global Burden of Disease Study) nehmen Stürze als Ursache für den Verlust potenzieller Lebensjahre weltweit Rang 10 ein und für West-und Zentraleuropa sogar Rang 3 (Vos et al., 2012). Körperliche Sturzfolgen (Gschwind, Bridenbaugh, & Kressig, 2013) können sich negativ auf die Lebensqualität und die funktionelle Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) auswirken (World Health Organization (WHO), 2008). Dabei beziehen sich die körperlichen Funktionseinbußen auf Balance, Muskelkraft, Ermüdung, Stand- und Gangsicherheit sowie Gehgeschwindigkeit (Rubenstein, & Josephson, 2002; DEGAM, 2004; Anders, Behmann, Dapp, & Walter, 2008; Granacher, Muehlbauer, Gollhofer, Kressig, & Zahner, 2011). Annähernd einer von zehn Stürzen verursacht schwere Verletzungen, wobei es in 5 % aller Sturzunfälle zu Hüft-, Becken-, Handgelenks-, Vorderarm- oder Schlüsselbeinfrakturen kommt (Rubenstein, 2006; Nikolaus, 2005), aber auch zu anderen Frakturarten, subduralen Hämatomen sowie schwerwiegenden Weichteil- oder Kopfverletzungen (Nikolaus, 2013). Unter den schweren Verletzungen sind besonders hüftgelenksnahe Frakturen von großer epidemiologischer und klinischer Bedeutung (DIMDI, 2012). Schenkelhalsfrakturen ziehen bei den Betroffenen außerordentlich häufig einen anhaltenden Hilfebedarf nach sich bis hin zum Verlust an selbstständiger Lebensführung und dem dauerhaften Angewiesen sein auf professionelle Pflegedienstleistungen (Rubenstein, 2006). Per se zählen sturzbedingte Verletzungen in der Gruppe der 70-Jährigen zu den häufigsten Gründen für vorübergehende oder dauerhafte Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL). Sechs Monate nach einem Sturzereignis beträgt die Mortalität zwischen 11-23 %, nach einem Jahr zwischen 22-29 % und nach fünf Jahren bis zu 47 % (Haleem, Lutchman, Mayahi, Grice, & Parker, 2008). Zudem erreichen 50 % der Gestürzten nicht mehr dasselbe Mobilitätsniveau wie vor der Fraktur (Vochteloo et al., 2013). Die Frakturfolgen gehen darüber hinaus auch mit einer erheblichen Verminderung der Autonomie und damit der Lebensqualität einher (Rubenstein, 2006).

Neben den direkten Verletzungen und körperlichen Funktionseinbußen sind sehr häufig auch psychosoziale Auswirkungen zu beobachten. Die am häufigsten beschriebene psychische Belastung infolge von Stürzen ist die Sturzangst. Ihre Prävalenz kann bei älteren Menschen bis zu 50 % betragen (Zijlstra et al., 2007; Dunlap, Perera, VanSwearingen, Wert, & Brach, 2012), auch bei Personen, die bisher keinen schwerwiegenden Sturz erlitten haben (Nikolaus, 2013). Ein Drittel aller gestürzten älteren Menschen hat Angst vor weiteren Stürzen und nach Mehrfachstürzen ist dieser Anteil um mehr als 10 % erhöht (Masud, & Morris, 2001). Insbesondere kann die Sturzangst das Risiko weiterer Stürze erhöhen und den Verlust von motorischen Funktionen, Selbstständigkeit, Autonomie sowie sozialer Partizipation begünstigen (Scheffer, Schuurmanns, van Dijk, van der Hooft, & de Rooij, 2008; Hughes, Kneebone, Jones, & Brady, 2015). Oftmals entstehen zudem bei den Betroffenen psychische Belastungssituationen, die die Rückgewinnung oder den Erhalt der Alltagsfähigkeit und Selbstständigkeit erschweren (Härlein, Scheffel, Heinze, & Dassen, 2004).

In randomisierten kontrollierten Studien (RCTs) wurden bisher für die Bewertung der Versorgungsqualität bei sturzgefährdeten älteren Menschen im häuslichen Umfeld primär klinische Parameter evaluiert, wie z.B. Mortalität (van Haastregt, Diederiks, van Rossum, de Witte, Voorhoeve, & Crebolder, 2000; van Rossum, Frederiks, Philipsen, Portengen, Wiskerke, & Knipschild, 1993; Carpenter & Demopoulos, 1990), Muskelkraft (Woo, Hong, Lau, & Lynn, 2007; Lord, Ward, Williams, & Strudwick, 1995), Koordinationsfähigkeit (Woo et al., 2007; Lord et al., 1995), Reaktionszeit (Lord et al., 1995), Gehgeschwindigkeit (Steadman, Donaldson, & Kalra, 2003; Liu-Ambrose, Khan, Eng, Lord, & McKay, 2004; Woo et al., 2007), posturale Balance (Swanenburg, De Bruin, Stauffacher, Mulder, & Uebelhart, 2007), Stand-Sitz-Performance (Lord et al., 2005), Knochendichte (Harwood, Sahota, Gaynor, Masud, & Hosking, 2004; Greenspan, Resnick, & Parker, 2003; Swanenburg et al., 2007) und allgemeiner Gesundheitsstatus (McMurdo, Mole, & Paterson, 1997; Carter et al., 2002; Barnett, Smith, Lord, Williams, & Baumand, 2003). Jedoch berücksichtigt die Begrenzung der Endpunkte auf klinische Parameter die Präferenzen der Zielgruppe nicht ausreichend (Langer et al., 2012; Nilsen, Myrhaug, Johansen, Oliver & Oxman, 2006; PCORI, 2012). Zu den bedeutenden klientenzentrierten Endpunkten zählen z.B. die Anzahl an Stürzen (McMurdo et al., 1997; Harwood et al., 2005; Lord et al., 2005; Porthouse et al., 2005; Swanenburg et al., 2007), die Anzahl an Gestürzten (McMurdo et al., 1997; Harwood et al., 2005; Porthouse et al., 2005), die Sturzangst (Porthouse et al., 2005; Lannin, Clemson, McCluskey, Lin, Cameron, & Barras, 2007; Lin, Wolf, Hwang, Gong, & Chen, 2007) sowie die Lebensqualität (Gallagher & Brunt, 1996; Harwood, Foss, Osborn, Gregson, Zaman, & Masud, 2005; Lannin et al., 2007) und Mobilität (Lannin et al., 2007). Da die individuelle Partizipation und Teilhabe von Klienten/-innen am Leben in der Gesellschaft Handlungsmaxime und fester Bestandteil der Sozialgesetzgebung (SGB IX) sind, sind Endpunkte, die soziale Partizipation und Wertvorstellungen abbilden, stärker in den Fokus zu rücken (BAR, 2008; Welti, & Fuchs, 2007). In diesem Zusammenhang erfolgte eine separate Recherche zu Ziel- und Wertvorstellungen älterer Menschen mit Sturzereignis oder unter Sturzrisiko. Insgesamt konnten 13 Studien identifiziert werden, davon fünf Studien mit qualitativ-explorativem Design (Carroll, Dykes, & Hurley, 2010, USA; Calhoun et al., 2011, USA; Horton, 2007, UK; Yardley et al., 2006a, DK, GER, UK, NL, CH, GR und Yardley et al., 2006b, UK) vier Surveys (Crombie et al., 2004, UK; Haines, & McPhail, 2011; Hughes et al. 2008; Salkeld et al., 2000, AUS), zwei systematische Übersichtsarbeiten (Bunn, Dickinson, Barnett-Page, McInnes, & Horton, 2008; McInnes, & Askie, 2004, UK), eine Querschnittsstudie (Dorresteijn, Rixt Zijlstra, Van Eijs, Vlaeyen, & Kempen, 2012, NL) und eine Studie mit Mixed-Methods Design (Honaker, & Kretschmer, 2014, USA). Die Studien zeigen auf, dass ältere Menschen besser aufgeklärt werden und mehr über die Gründe für ihr Sturzrisiko erfahren wollen (Carroll et al., 2010). Sie nehmen insbesondere dann an Sturzpräventionsprogrammen teil, wenn diese ihre Selbstständigkeit, Gesundheit, Autonomie, eigene Entscheidungen zu treffen und soziale Kontaktmöglichkeiten fokussieren (Calhoun et al., 2011; Carroll et al., 2010; Bunn et al., 2008; Hughes et al., 2008; Yardley et al., 2006a; McInnes, & Askie, 2004; Salkeld et al., 2000).

In Deutschland ereignen sich pro Jahr zwischen vier und fünf Millionen S türze bei zu Hause lebenden Menschen im höheren Lebensalter (Icks, Haastert, Wildner, Becker, & Meyer, 2008). Im fortgeschrittenen Lebensalter zeigt sich eine höhere Prävalenz von Stürzen, da Sturzrisikofaktoren aufgrund von altersbedingten Veränderungen gehäuft auftreten (Rubenstein, 2006; Blake et al., 1988). Etwa ein Drittel der über 65-Jährigen in Deutschland stürzt jedes Jahr, davon die Hälfte mehrmals. Von 1.000 zu Hause lebenden Frauen und Männern stürzen innerhalb eines Jahres 611 Frauen und 368 Männer (Nikolaus, 2013). In allen Altersgruppen ist bei Personen ab dem 65. Lebensjahr die Inzidenz bei Frauen höher als bei Männern, wobei der Unterschied mit steigendem Alter zunimmt und Frauen häufiger sturzassoziierte Verletzungen erleiden (DEGAM, 2004; Icks et al., 2008). Männer haben jedoch das höhere Mortalitätsrisiko. Dies lässt sich auf den teilweise schlechteren Gesundheitszustand der Männer zurückführen (WHO, 2008). Die Stürze ereignen sich meist tagsüber, zu Zeiten, während die Betroffenen am aktivsten sind, üblicherweise im Haus oder in der unmittelbaren Umgebung (Nikolaus, 2013). Bei der Population der über 75-Jährigen ist die Sturzprävalenz mit bis zu 60 % zusätzlⁱch erhöht (Rubenstein, 2006; Fleming, Matthews, & Brayne, 2008). Im Rahmen von Hausbesuchsprogrammen weisen 80 % der Wohnungen mindestens eine Stolperfalle auf. 40 % der Verletzungen erklären sich durch extrinsische Stürze, knapp ein Viertel der Stürze ereignen sich in der näheren häuslⁱchen Umgebung, der Rest in entfernterem Terrain außerhalb der Wohnung (Nikolaus, 2013). Im Zusammenhang mit Stürzen bei den zu Hause lebenden älteren Menschen kommt es bei 200.000 bis 250.000 Menschen pro Jahr zu Knochenbrüchen, die Einweisungen ins Krankenhaus nach sich ziehen. Dabei hat die Anzahl der Hüftfrakturen bei gestürzten Menschen, die älter als 75 Jahre sind, stark zugenommen (Icks et al., 2008). Etwa 25 - 75 % der Patienten/-innen mit sturzbedingter Hüftfraktur erreichen nicht mehr das Mobilitätsniveau, das sie vor der Fraktur hatten und 20 – 30 % der Patienten/-innen sterben innerhalb eines Jahres nach dem Ereignis (Magaziner, Simonsick, Kashner, Hebel, & Kenzora, 1990). Die häufigen Stürze von Menschen im hohen Lebensalter und die Sturzfolgen verursachen hohe Kosten und entwickeln sich auch zu einem erheblichen gesundheitsökonomischen Faktor für die Gesundheitsversorgungssysteme (Davis et al., 2010). Laut Heinrich, Rapp, Rissmann, Becker, & König (2010) werden die direkten Kosten für Operationen bedingt durch Stürze, die indirekten Kosten für Rehabilitationsmaßnahmen und die Kosten für Pflegebedürftigkeit auf mehr als 2 Milliarden Euro pro Jahr geschätzt (Heinrich et al., 2010). Stürze ohne ernste Verletzungsfolgen werden sowohl von älteren Menschen als auch von dem medizinischen Fachpersonal oftmals bagatellisiert, sodass präventive Maßnahmen versäumt oder zu spät eingeleitet werden, was wiederum Folgekosten für das Gesundheitswesen nach sich zieht (Zecevic, Salmoni, Speechley, & Vandervoort, 2006). Dieses Phänomen lässt die Dunkelziffer bei Stürzen zusätzlich ansteigen (Kim, Brown, Ding, Kiel, & Berry, 2011).

Im ambulanten Sektor werden ärztliche Verordnungen ergotherapeutischer Maßnahmen in der Heilmittelrichtlinie (Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA), 2011a) und dem indikationsbezogenen Heilmittelkatalog geregelt (GBA, 2011b). In diesen Regelwerken finden sich keine ergotherapeutischen Leistungen, die dezidiert die Sturzprophylaxe aufführen. Angeführt werden in der Heilmittelrichtlinie unter § 35 Beratungen zur Schul-, Arbeitsplatz-, Wohnraum- und Umweltanpassung, die zur Überwachung von externen Sturzfaktoren (Rubenstein, 2006) zum Einsatz kommen und im Zusammenhang mit zuvor diagnostizierten krankheitsbedingt gestörten Funktionen und Fähigkeiten stehen müssen (GBA, 2011a). Die unter §§ 36-39 genannten Maßnahmen der Ergotherapie erlauben damit vor allem sekundär- und tertiärpräventive Maßnahmen bei vorbestehenden sturzbegünstigenden Erkrankungen wie beispielsweise Knochen-, peripheren Nerven-, Gelenk- und Weichteilerkrankungen (GBA, 2011a, S. 26-28). Diese Erkrankungen entsprechen weitgehend intrinsischen Sturzfaktoren (Rubenstein, 2006) und lassen sich anhand der Aufstellung im Heilmittelkatalog definierten ergotherapeutischen Maßnahmen (Heilmittelverordnungen) zuordnen (GBA, 2011b, S. 43-59). Bundesweit lässt sich bezogen auf die Ergotherapie eine leichte Zunahme bei den Behandlungszahlen im Bereich der über 80-Jährigen feststellen. Dieser Trend lässt jedoch keinen Rückschluss auf die Durchführung von sturzpräventiven Maßnahmen zu (Wissenschaftliches Institut der AOK (WIdO), 2013). Von Seiten der Ergotherapie bestehen diverse Angebote (Weberberger, 2010) und Programme (Geißer, 2010), die im Routinealltag unter Best-Practice -Gesichtspunkten durchgeführt werden (Becker, & Lenz, 2011; Lindemann, Schiele, & Tiedemann, 2005). Die in beiden Abschnitten („Gesundheitsproblem und die Folgen für Betroffene“ sowie „Folgen für die Gesellschaft“) dargelegten Anhaltszahlen lassen einen wachsenden Bedarf an Maßnahmen im Bereich der Sturzprävention und Wohnraumadaptierung erkennen. Zur erfolgreichen Umsetzung ergotherapeutischer Maßnahmen zur Sturzprophylaxe werden einerseits Wirksamkeits- und Praktikabilitätsstudien gefordert (Becker et al., 2005; Thapa-Görder, & Voigt-Radloff, 2010). Andererseits wird für die Umsetzung innovativer Präventionsmaßnahmen eine Vernetzung aller beteiligten Akteure im Gesundheitswesen empfohlen (Esslinger, 2009; Becker et al., 2005).

Die individuell an die betroffene Person und ihre Situation angepassten Interventionen zielen auf das Training alltagsrelevanter Aktivitäten und auf Umfeldadaptationen ab. Die Ergotherapie greift auf Vermittlung kognitiver Strategien und Verhaltensmodifikationen anhand verschiedener Lernmodelle sowie Selbstwirksamkeitserfahrung zurück (Clemson et al., 2004; Clemson et al., 2010; Townsend, & Polatajko, 2013; American Occupational Therapy Association (AOTA), 2014).

Zur Ermittlung der Evidenzlage wurde nach Interventionen gesucht, die sich im Originalkontext durch hochwertige Studien bereits als positiv wirksam erwiesen haben. Durch die systematische Recherche konnte ein „Cochrane Review (CR)“ aus dem Jahr 2012 identifiziert warden (Gillespie, Robertson, Gillespie, Sherrington, Gates, Clemson, & Lamb, 2012). Dieser CR untersuchte die Studienlage von komplexen Interventionen, um festzustellen, welche Maßnahmen zur Prävention von Stürzen bei älteren zu Hause lebenden Menschen wirksam sind. Es wurden 159 randomisierte kontrollierte Studien mit 79.193 Teilnehmern/-innen eingeschlossen. Die hier dargestellte Evidenzlage berücksichtigt Analysen der Gesamtwirksamkeit ergotherapeutischer Interventionen zu körperlichen Bewegungstrainingsprogrammen und Wohnraumanpassungen des CR von Gillespie et al. 2012. 45 randomisiert kontrollierte Studien (RCTs) mit 9.400 Personen, die in das CR eingeschlossen waren, belegen, dass körperliches Training die Anzahl von Stürzen, die Anzahl gestürzter Personen sowie Frakturen wirksam reduziert (Tab. 1a und 1b). Die körperlichen Trainingsprogramme werden als Einzel- oder Gruppentraining in der häuslichen Umgebung angeboten. Inhaltliche Komponenten der Trainingsprogramme sind zum Beispiel Gang- und Balance-orientierte Bewegungstrainings, alltagsorientiertes Training (LiFE) oder Tai Chi. Weiterhin belegt das Cochrane Review anhand von neun randomisiert kontrollierten Studien mit 4.440 Personen, dass auch Wohnraumanpassungen die Anzahl von Stürzen und die Anzahl gestürzter Personen wirksam reduzieren können (Tab. 1c). Dabei kann die Anzahl von Stürzen und gestürzten Personen wirksamer reduziert werden, wenn die Wohnraumanpassungen von Ergotherapeuten/-innen im Vergleich zu Nicht-Ergotherapeuten/-innen vorgenommen werden. Es liegen nur vereinzelt Studien vor, die körperliche Trainings und Wohnraumanpassungen in Form von multiplen Trainingsprogrammen kombinieren (Steinberg, Cartwright, Peel, & Williams, 2000; Wilder, 2001; Day et al., 2002; Clemson et al., 2004). Diese zeigen auf, dass ein multiples Programm einer Standardbehandlung überlegen ist. Zudem umfasst das Cochrane Review Analysen von Studien zu multifaktoriellen Interventionen. Bestandteile der evaluierten Programme sind Maßnahmen zum Balance-und Gangtraining, Überwachung und Behebung von Gefahrenquellen in der Wohnraumumgebung, Beratung zur Wohnraumanpassung, Kontrolle der Sehfähigkeit sowie pharmakologische Behandlung. Merkmale multifaktorieller Interventionen sind die Abstimmung und Kombination von Einzelmaßnahmen auf die individuell gegebenen Risikofaktoren der betroffenen Person. Da diese Interventionen in inhaltlicher wie methodischer Hinsicht sehr heterogen sind, sind die genauen Wirkmechanismen nicht geklärt, um Aussagen zur Wirksamkeit einzelner Interventionskomponenten beurteilen zu können.

In dem Cochrane Review lassen sich Evidenzlücken aufzeigen, die sich auf den Mangel an Untersuchungen zu klientenrelevanten Endpunkten (z.B. Lebensqualität, Einbindung in Entscheidungsprozesse, Partizipation) sowie Kosten, Langzeitwirkungen und mögliche unerwünschte Effekte beziehen. Um der Forderung nach Aktualität einer systematischen Evidenzermittlung gerecht zu werden, erfolgten zudem Update-Recherchen nach dem Publikationsdatum des Cochrane Reviews von Gillespie et al. (2012), um neuere Studien aus dem Zeitraum März 2012 - Januar 2015 wie auch Studien zu den beschriebenen Evidenzlücken zu identifizieren. Die Update-Recherche ergab drei weitere randomisiert kontrollierte Studien, eine cluster randomisiert kontrollierte Studie und eine Kohortenstudie. Die identifizierten Interventionen umfassten ein ergotherapiespezifisches, alltagsorientiertes Einzel training (LiFE-Program), ein präventives Hausbesuchsprogramm mit Risikoassessment und Wohnraumberatung und ein Programm zur Wohnraumanpassung. Darüber hinaus wurde eine systematische Übersichtarbeit identifiziert (siehe Tab. 2), die Aussagen zur ökonomischen Evaluation von Kraft- und Gleichgewichtstrainingsprogrammen erlaubt (Davis et al., 2010). Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass vergleichsweise kostengünstige häusliche Präventionsmaßnahmen wie das Otago-Exercise-Programm vor Stürzen schützen können. Das Otago-Exercise-Programm wird für Menschen über 80 Jahre mit einem hohen Sturzrisiko angeboten. Mit dieser Intervention wurde das beste inkrementelle Kosten-Effektivitäts-Verhältnis (ICER) mit £ 173 pro Sturz (basierend auf den Preisen von 2008) erreicht.

In vielen Fällen können Ergebnisse einer im Ausland durchgeführten Studie nicht direkt in den Zielkontext übertragen werden, da unterschiedliche Rahmenbedingungen in der Zielpopulation und im Gesundheitssystem existieren. Somit können Adaptationen von bestimmten Parametern an die jeweilige landesspezifische Situation notwendig werden. Nachfolgend wird dargelegt, inwieweit Unterschiede in Bezug auf Setting, Studienteilnehmer/-innen, Behandler, Interventionen, Zielgrößen zwischen dem Originalkontext sowie Zielkontext bestehen und ob eine Übertragung internationaler Evidenz aus dem Bereich der ergotherapeutischen Sturzprävention bei zu Hause lebenden älteren Menschen auf den Kontext des deutschen Gesundheitssystems möglich erscheint.

Studienteilnehmer/-innen: Die Charakteristika der Studienteilnehmer/-innen wurden in allen Originalstudien ausgewiesen und sind auf das deutsche Versorgungssystem übertragbar. In den vorliegenden Studien wurden sowohl Männer als auch Frauen im Alter von 60 Jahren und älter, die in der eigenen Häuslichkeit leben, eingeschlossen. Diese Ergebnisse decken sich mit nationalen Befunden (DEGAM, 2004; Icks et al., 2008). Von insgesamt 54 Studien wurden in 38 Studien Studienteilnehmer/-innen, die eine Sturzvorgeschichte aufweisen, einbezogen. In weiteren 16 Studien ist dies anhand der definierten Ein- und Ausschlusskriterien nicht eruierbar. In 30 Studien wurden Studienteilnehmer/-innen mit moderaten bis schweren kognitiven Einschränkungen ausgeschlossen, in zwei Studien eingeschlossen und in 22 Studien wurde dieses Kriterium nicht explizit in den Ein-und Ausschlusskriterien genannt. Insgesamt betrachtet sind die in den Originalstudien verwendeten Ein- und Ausschlusskriterien auf potenzielle Studienteilnehmer/-innen des Zielkontextes übertragbar. Dennoch ist darauf hinzuweisen, dass keineswegs gewährleistet ist, dass die Gesamtaussage der Studien auch für alle Untergruppen gilt, so sind z.B. Inkonsistenzen bzw. Subgruppeneffekte (Li et al., 2005; Logghe et al., 2009; Voukelatos, Cumming, Lord, & Rissel, 2007; Wolf et al., 1996; Wolf et al., 2003) zu erwarten.

Behandler/-innen: In 16 Originalstudien wurden Aussagen zum Qualifikationsniveau und zu fachspezifischen Fortbildungen von Ergotherapeuten/-innen gemacht. In sechs Studien wurde darauf hingewiesen, dass die Therapeuten/-innen erfahren sein sollten (Cumming et al., 1999; Wolf et al., 2003; Korpelainen, Keinanen-Kiukaanniemi, Heikkinen, Vaananen, & Korpelainen, 2006; Voukelatos et al., 2007; Kamide, Shiba, & Shibata, 2009; Smulders et al., 2010) und in zehn Studien (Carter et al., 2002; Wolf et al., 2003; Lord et al., 2003; Skelton, Dinan, Campbell, & Rutherford, 2005; Lannin et al., 2007; Voukelatos et al., 2007; Logghe et al., 2009; Huang, Liu, Huang, & Kernohan, 2010; Smulders et al., 2010; Pighills et al., 2011) erfolgten Schulungen vor Interventionsdurchführung, jedoch ohne genauere Angabe von Art und Umfang der Schulungen. Diese Aspekte sind für eine Studienreplikation im deutschen Versorgungskontext zu beachten.

Setting und Zugang zu Versorgungsleistungen: In den Originalstudien bezieht sich das Setting auf die häusliche Situation und ist somit auf den Zielkontext übertragbar. Die Rekrutierung der Studienteilnehmer/-innen im Originalkontext erfolgte kurz vor der Entlassung aus Akutkrankenhäusern, geriatrischen Einrichtungen, Rehabilitationseinrichtungen oder Tageskliniken. Ambulant wurden Studienteilnehmer/-innen über Patientenregister, Primärversorger/-innen (z.B. Hausärzte, ambulante Pflegedienste) oder soziale Organisationen rekrutiert. Das Vorgehen bei der Rekrutierung von Studienteilnehmern/-innen über stationäre Gesundheitseinrichtungen im Originalkontext ist analog auf den deutschen Versorgungskontext übertragbar. Die Identifizierung von Zielgruppen, die zu Hause leben und nicht stationär versorgt werden, kann in Deutschland z.B. über Haus- oder Fachärzte, Klinikambulanzen, ambulante Pflegedienste oder Wohlfahrtsverbände erfolgen. In diesem Zusammenhang kann jedoch nicht wie im Originalkontext auf Patientenregister zurückgegriffen werden. Über die diversen Zugangswege wurden im Originalkontext Interventionen zur Wohnraumanpassung und körperliche Trainingsprogramme sowohl primär-, sekundär- als auch tertiärpräventiv angeboten. Im Zielkontext erfolgt der Zugang zu ergotherapeutischen Interventionen im ambulanten Bereich ausschließlich über die Heilmittelverordnung (GBA, 2011a) und den indikationsbezogenen Heilmittelkatalog (GBA, 2011b). Die in der Heilmittelrichtlinie unter §§ 35-39 genannten Interventionen der Ergotherapie erlauben damit sekundär-und tertiärpräventive Angebotsformen durch die ärztliche Verordnung. Zudem ist anzumerken, dass für diesen Geltungsbereich der entsprechende Leistungskatalog primärpräventive Maßnahmen zur Sturzprophylaxe nur ungenügend abbildet. Im Vergleich zum Originalkontext ist in Deutschland bislang die Zugänglichkeit und Abrechnungsfähigkeit ergotherapeutischer primärpräventiver Sturzpräventionsangebote nicht gegeben. Diese unterschiedlichen Versorgungsleistungen und Zugangswege sind bei der Planung von Studien im Zielkontext zu berücksichtigen. Zudem könnten Unterschiede in der Qualifikation und Handlungsautonomie von Ergotherapeuten wie auch die Koordination der Leistungserbringung in den unterschiedlichen Gesundheitssystemen Determinanten sein, die die Replizierbarkeit der vorliegenden Effekte im nationalen Kontext beeinflussen.

Interventionen: Interventionen zur Wohnraumanpassung wurden in den Originalstudien sowohl von Ergotherapeuten/-innen als auch anderen Gesundheitsfachberufen durchgeführt. Es konnte gezeigt werden, dass sich die Anzahl von Stürzen signifikant reduzieren ließ, wenn die Wohnraumanpassung von Ergotherapeuten/-innen im Vergleich zu Nicht-Ergotherapeuten/-innen vorgenommen wurde (Gillespie et al., 2012). Um das Sturzrisiko im häuslichen Umfeld einzuschätzen, wurde in drei Studien das „Westmead Home Safety Assessment“ (WeHSA), welches von Clemson (1997) entwickelt wurde, eingesetzt (Campbell et al., 2005; Lannin et al., 2007; Pighills et al., 2011). Darüber hinaus wurden zur Erfassung von Sturzrisikoquellen in der Häuslichkeit Checklisten eingesetzt (Clemson, Roland, & Cumming, 1992; Stevens, Holman, Bennett, & De Klerk, 2001; Pardessus et al., 2002; Lin et al., 2007). Anzumerken ist, dass in den meisten Originalstudien zur Wohnraumanpassung weder eine Manualisierung der Intervention noch eine detaillierte Darstellung des therapeutischen Vorgehens beschrieben wurde. Insgesamt lassen die Interventionen zur Wohnraumanpassung im häuslichen Wohnumfeld der Betroffenen eine Effektreplikation unter Berücksichtigung der Validierung der oben aufgeführten Instrumente für den deutschen Versorgungskontext zu. Für den deutschen Versorgungskontext müsste zunächst jedoch eine Manualisierung der Interventionen angestrebt werden.

Körperliche Trainingsprogramme wurden in den Originalstudien im häuslichen Umfeld und in Einrichtungen des Gesundheitswesens als Einzel- oder Gruppentraining angeboten. Als ergotherapeutisches Training kann das „Lifestyle-integrated Functional Exercise“ (LiFE) Programm angeführt werden, welches als individuelles Programm im Wohnumfeld Betroffener zum Einsatz kommt. Das Spezifikum des LiFE-Programms ist, dass funktionelle Übungen mit Alltagsaktivitäten kombiniert werden, um so in der Umsetzung eine größtmögliche Nachhaltigkeit zu erreichen (Clemson et al., 2010). In ihrer dreiarmigen randomisiert kontrollierten Studie belegten Clemson et al. (2012), dass das LiFE-Programm (Gruppe 1) im Vergleich zu einem isoliert angelegten funktionellen Übungsprogramm (Beinkräftigung und Gleichgewichtsschulung) ohne Integration in den Alltagskontext (Gruppe 2) und der Kontrollgruppe mit unspezifischem Übungsprogramm (Gruppe 3) die Sturzrate wirksam reduzieren kann. Über einen Nachbeobachtungszeitraum von einem Jahr reduzierte sich in der LiFE-Gruppe (107 Teilnehmer/-innen, Inzidenzratenverhältnis 0.69; 95 %-KI [0.48-0.99] die Sturzrate um 31 % im Vergleich zu den beiden zusammengefassten Kontrollgruppen (210 Teilnehmer/-innen, Inzidenzratenverhältnis 0.81; 95 %-KI [0.56-1.17]. Das Manual zum Trainingsprogramm liegt im Originalkontext vor (Clemson, Munro, & Fiatarone Singh, 2014). Die Übertragbarkeit dieses Programms in den deutschen Versorgungskontext erscheint zumindest für den sekundär- und tertiärpräventiven Versorgungsbereich möglich. Eine Förderung als primärpräventiver Ansatz nach § 20 Abs. 1 SGB V wäre denkbar, wenn das Manual von den Krankenkassen als förderfähig eingestuft und anerkannt wird. Per se sind Maßnahmen nach dem individuellen Ansatz nach § 20 SGB V nur förderfähig, wenn den Krankenkassen ein Manual mit schriftlicher Darlegung von Zielen, Inhalten und Methoden der Intervention vorgelegt werden kann. Da weitere körperliche Trainingsprogramme insbesondere von Physiotherapeuten/-innen durchgeführt werden, stellt sich die Frage, ob diese in Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen umgesetzt werden können, um Synergien zu schaffen und Ressourcen zu schonen.

Zielgrößenerfassung: Die Endpunkte der Originalstudien sind klinisch relevant (siehe hierzu auch Gliederungsabschnitt 2: Mortalität, Muskelkraft, Koordinationsfähigkeit, Reaktionszeit, Gehgeschwindigkeit, posturale Balance, allgemeiner Gesundheitsstatus). Die in den Originalstudien verwendeten Zielgrößen sind für die Population im deutschen Versorgungssystem relevant und eine direkte Übertragbarkeit scheint ohne Modifikation möglich. Hingegen ist bei der Frage der Erfassung der Zielgrößen zu berücksichtigen, dass die in den Originalstudien verwendeten Instrumente zur Erfassung funktioneller Zielgrößen für die Anwendung im Zielkontext validiert werden müssen. Mit Blick auf die Erfassung der Lebensqualität als Zielgröße wurden in den Originalstudien valide und reliable Messinstrumente eingesetzt, die international anerkannt sind und deren Praktikabilität sowie Anwendbarkeit sich in der Routineversorgung in Deutschland bewährt haben. Die Prüfung der Übertragbarkeit von Klientenpräferenzen spielt ebenfalls eine große Rolle, da in den untersuchten Wirksamkeitsstudien der klinische Nutzen weniger auf einem lebensverlängernden als vielmehr auf einem erhöhenden Effekt von Lebensqualität beruht. In diesem Kontext wurden klientenrelevante Endpunkte, wie z.B. Sturzangst, Unabhängigkeit und soziale Kontaktmöglichkeiten identifiziert, die aus der Sicht Betroffener bedeutsam sind, aber in den Originalstudien keine Berücksichtigung fanden (siehe Tab. 2), weshalb das Ausmaß des Nutzens für den lokalen Kontext durch die Bewertung der externen Validität mit einer Unsicherheit behaftet ist. Dieser Aspekt sollte bei nachgelagerten Studien in Deutschland Berücksichtigung finden.

Nachfolgend wird eine Forschungsempfehlung ausgesprochen, die sich an ein Stufenkonzept zur Übertragung von internationaler Evidenz auf den nationalen Kontext anlehnt (Voigt-Radloff et al., 2013). Um eindeutige Aussagen über die Vermeidbarkeit von Stürzen durch körperliche Trainingsprogramme und Wohnraumanpassungen bei zu Hause lebenden älteren Menschen treffen zu können, bzw. bevor eine Wirksamkeitsüberprüfung der komplexen Intervention stattfinden kann, werden Machbarkeitsstudien mit einer begleitenden Prozessevaluation empfohlen. Geprüft werden soll, wie das alltagsorientierte Einzeltraining „Lifestyle integrated Functional Exercise“ (LiFE) Programm von Clemson etal. (2010) sowie Interventionen zur Wohnraumanpassung (Clemson, 1997; Stevens et al., 2001; Campbell et al., 2005; Lannin et al., 2007; Pighills et al., 2011) vor dem Hintergrund von Kontext- und organisatorischen Rahmenbedingungen in Deutschland in die Praxis implementiert und die Akzeptanz der teilnehmenden Therapeuten/-innen wie auch der Betroffenen maximiert werden kann. Dabei sollen konkrete Maßnahmen zur Sicherstellung der Übertragungsqualität der Intervention in der praktischen Umsetzung erprobt werden. Als Vorbereitung der Machbarkeitsstudie für Wohnraumanpassungen ist zunächst eine Manualisierung der Intervention anzustreben und zudem sind die entsprechenden Instrumente für den deutschen Versorgungskontext zu validieren. Hierbei handelt es sich um folgende Instrumente: “The Westmead Home Safety Assessment (WeHSA)“ (Clemson, 1997; Clemson, Fitzgerald, & Heard, 1999), “The home and community environment (HACE) instrument” (Keysor, Jette, & Haley, 2005), “The Falls Efficacy Scale International scale (FESI)” (Yardley, Beyer, Hauer, Kempen, Piot-Ziegler, & Todd, 2005), “The Reintegration to Normal Living Index (RNLI)” (Tooth, McKenna, Smith, & O‘Rourke, 2003) and “The Nottingham Extended Activities of Daily Living scale (NEADL)” (Nouri, & Lincoln, 1987). Mit Blick auf die körperlichen Trainingsprogramme liegt bereits ein Manual im Originalkontext vor (Clemson, Munro, & Fiatarone Singh, 2014), welches für die Anwendbar- und Durchführbarkeit zu prüfen ist. Die Messinstrumente, die in diesem Programm verwendet werden, sind ebenfalls zu validieren (“Activities Specific Balance Confidence (ABC) Scale” (Talley, Wyman, & Gross, 2008), “Physical Activity Scale for the Elderly” (Washburn, McAuley, Katula, Mihalko, & Boileau, 1999), “Late Life Function and disability Index” (Haley, Jette, Coster, Kooyoomjian, Levenson, & Heeren, 2002), “The Modified Falls-Efficacy Scale (MFES)” (Hill, Schwarz, Kalogeropoulos, & Gibson, 1996) and “Life Space mobility Assessment” (Baker, Bodner, & Allman, 2003). Zudem könnten weiterführende Beobachtungsstudien, qualitative Interviews sowie Fokusgruppen im Versorgungssetting hilfreich sein, um grundlegende Bedingungen wie auch Förderfaktoren oder Barrieren einer möglichen Implementierung vorab zu klären. Ein weiterer Schwerpunkt sollte die Pilottestung von klientenrelevanten Endpunkten umfassen, um zu beurteilen, inwiefern diese zur Wirksamkeitsüberprüfung verwendet werden können. Unter Gesichtspunkten der Ressourcenallokation stellt sich die Frage, ob die von Ergotherapeuten/-innen angewendeten Verfahren auch in Zusammenarbeit mit Physiotherapeuten/-innen durchgeführt werden könnten, um Ressourcen zu schonen und Synergien zu schaffen. Darüber hinaus sind die folgenden Anforderungen zu berücksichtigen:

Die Recherche zur Evidenzlage folgte dem Leitfaden des Deutschen Cochrane Zentrums (Voigt-Radloff et al., 2013). Zur Formulierung der Fragestellung als Ausgangspunkt für die systematische Literaturrecherche wurde das PICOS-Schema (Patient-Intervention-Comparison-Outcome-Studydesign) modifiziert und an das Ziel der Suchstrategie angepasst. Um in einem pragmatischen Ansatz qualitätsgesicherte Studien zu einer a priori definierten Population und vorab definierten Interventionen zu generieren, wurde das Population-Intervention-Studydesign (PI-S) definiert. Entsprechend der Recherchestrategie wurde die Population und Intervention festgelegt, Zielgrößen und Kontrollinterventionen nicht. Die nachfolgend verwendeten Bezeichnungen erklären sich wie folgt: S1 = Studiendesign, „Cochrane Reviews“, S2 = Studiendesign, „systematische Übersichtsarbeiten und Meta-Analysen“ und S3 = Studiendesign, „randomisiert kontrollierte Studien“. Zudem wurden Ausschlusskriterien vorab definiert (siehe in Tab. 3).

Zur Ermittlung der Evidenzlage wurde die folgende Fragestellung formuliert: „Wie wirken körperliche Trainingsprogramme und Wohnraumanpassungen auf die Haufigkeit und Folgen von Stürzen bei älteren Menschen im häuslichen Wohnumfeld“. Bei der Suche nach qualitätsgesicherten Cochrane Reviews (PI-S1) wurde zunächst in der Cochrane-Library gesucht und der Suchfilter “Cochrane Reviews“ herangezogen. Die Suchsyntax erfolgte durch Textwortsuche und soweit es möglich war, wurden die Schlagwortsysteme der Datenbanken (MeSH-Terms) verwendet (siehe Tab.4). Für weitere systematische Reviews und Meta-Analysen nach PI-S2 wurden die Datenbanken PubMed, CINAHL, OTseeker, und EMBASE recherchiert (siehe Tab. 5).

Die weiterführende Suche nach randomisiert kontrollierten Studien (RCTs) von März 2012 bis Januar 2015, also nach dem Zeitraum der Reviewsuche, erfolgte in den Datenbanken PubMed, CINAHL, OTseeker und Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Die Dokumentation der systematischen Suchstrategie mit MeSH-Terms und kombinierter Textwortsuche wie auch die dadurch erzielten Treffer sind in Tabelle 6 dargestellt.

Zunächst wurden die identifizierten Publikationen anhand ihres Titel und Abstracts durch zwei unabhängige Autoren/-innen (CM, SL) entlang der Fragestellung und des PI-S-Schemas auf Ihre Relevanz geprüft. Die als relevant eingeordneten Publikationen wurden in einem weiteren Schritt durch Sichtung des Volltexts in einem Peer-Review-Verfahren hinsichtlich der Kriterien analysiert. Die systematische Datenbankrecheche nach PI-S1 [S1=Studiendesign „Cochrane-Reviews“] ergab 158 Treffer, von denen nach Screening von Abstracts und Titeln vier in die Vorauswahl aufgenommen wurden und das Cochrane Review von Gillespie et al. (2012) verblieb. Die systematische Recherche in den Datenbanken [PubMed, CINAHL, OTseeker, EMBASE] nach weiteren systematischen Reviews und Meta-Analysen entsprechend PI-S2, ergab 129 Treffer (siehe Tab. 5), von denen 28 systematische Reviews zur Volltextsichtung in die Vorauswahl aufgenommen wurden, jedoch erfüllte keines die Einschlusskriterien. Die Datenbankrecherche nach PI-S3 [S3 = Studiendesign „Randomisiert kontrollierte Studien“] ergab nach Ausschluss von 28 Dubletten 435 Studien, von denen nach Screening von Abstracts und Titeln 11 Volltexte gesichtet und sechs Studien selektiert wurden (siehe Tab. 2). Zusätzlich wurde ein systematisches Review über die ökonomische Evaluation von Trainingsprogrammen (Davis et al., 2010) eingeschlossen, das mit Hilfe der wissenschaftlichen Suchmaschine Google Scholar identifiziert werden konnte.