Sterile leukocyturia − Difficult diagnostic problem in children

Zakażenie układu moczowego o etiologii wirusowej najczęściej występuje jako zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej z krwinkomoczem lub krwiomoczem, rzadziej z jałową leukocyturią. Wirusowe ZUM występuje głównie u osób z pierwotnymi lub wtórnymi zaburzeniami odporności. Przyczyną wirusowego ZUM u dzieci są głównie wirusy Herpes simplex i adenowirusy wywołujące krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, rzadziej wirusy HPV [4, 5]. Po transplantacji nerki lub przeszczepieniu szpiku zakażenie może być wywołane przez wirusa cytomegalii lub polioma BK [6].

Zakażenie układu moczowego o etiologii grzybiczej występuje głównie u dzieci z upośledzoną odpornością, długotrwale leczonych antybiotykami i lekami immunosupresyjnymi, urodzonych przedwcześnie lub chorujących na cukrzycę. Może być powikłaniem wad utrudniających odpływ moczu, kamicy układu moczowego i instrumentacji dróg moczowych. Zakażenie o etiologii grzybiczej należy podejrzewać u każdego dziecka z jałową leukocyturią i objawami ZUM, u którego stwierdza się czynniki ryzyka wystąpienia grzybiczego ZUM. Najczęstszą przyczyną zakażenia są grzyby z rodzaju Candida: Candida albicans, Candida glabrata, Candida krusei, a źródłem zakażenia przewód pokarmowy. Rzadziej izoluje się z moczu inne gatunki grzybów np. Cryptococcus neoformans i Aspergillus sp. [7, 8, 9]. Grzybicze zakażenie może prowadzić do tworzenia grzybniaków w układzie moczowym i zaburzeń w odpływie moczu. W badaniu USG można stwierdzić w układzie kielichowo-miedniczkowym hiperechogenne odbicia bez stożka cienia, które odpowiadają grzybniakom. W ocenie rozległości zmian grzybiczych przydatna jest tomografia komputerowa [10].

Po limfadenopatii, układ moczowy jest jedną z najczęstszych pozapłucnych lokalizacji gruźlicy. Zakażenie gruźlicze jest trudne do rozpoznania, średni czas od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych do rozpoznania wynosi 8-9 miesięcy. Do najczęstszych objawów zakażenia należą: krwinkomocz (79,7%), jałowa leukocyturia (67,1%) i objawy dyzuryczne (51,9%) [11, 12]. Niska wykrywalność gruźliczego ZUM jest związana z koniecznością zastosowania odpowiednich podłoży do hodowli prątków i długim oczekiwaniem na wynik badania bakteriologicznego (nawet do 8 tygodni). Wzrost Mycobacterium tuberculosis na podłożu standardowym jest widoczny tylko u około 37% chorych. Badanie moczu metodą PCR pozwala potwierdzić gruźlicze zakażenie u ponad 94% chorych [13]. W diagnostyce zakażenia o tej etiologii przydatne jest badanie USG i tomografia komputerowa, które mogą uwidocznić zwapnienia w nerkach, wodonercze lub blizny w miąższu nerek. W badaniach obrazowych zmiany gruźlicze w układzie moczowym widoczne są w chwili pojawienia się zwapnień w ogniskach serowaciejących lub nadżerek w sklepieniach kielichów. W przypadku długotrwałej gruźlicy widoczne są wielopoziomowe zwężenia w układzie moczowym [10].

Jałowa leukocyturia u nastolatków może być objawem choroby przenoszonej drogą płciową (STD – sexually transmitted disease). Do najczęstszych czynników etiologicznych STD należą: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia

trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium. Według Centers for Disease Control and Prevention (CDC) w Stanach Zjednoczonych co roku stwierdza się około 300 000 zakażeń wywołanych przez Neisseria gonorrhoeae. Do zakażeń powyższymi patogenami może dojść nie tylko drogą płciową, ale również przez bezpośredni kontakt z zakażoną skórą okolicy narządów płciowych. Drobnoustroje te wywołują zapalenie pęcherza moczowego i cewki moczowej. Objawy kliniczne zakażenia częściej stwierdza się u chłopców, u dziewczynek przebieg zakażenia może być bezobjawowy [14, 15]. Nieleczone STD mogą być przyczyną wielu groźnych powikłań narządowych lub być przyczyną niepłodności.

W różnicowaniu przyczyn jałowej leukocyturii należy brać pod uwagę także zakażenia pasożytnicze wywołane przez Trichomonas vaginalis i Schistosoma haematobium. Zakażenie Trichomonas vaginalis jest najczęstszą przyczyną infekcji pasożytniczych w Stanach Zjednoczonych. Zakażenie narządów płciowych może być przyczyną stwierdzanej w tym przypadku jałowej leukocyturii. Obecność pasożyta w moczu można stwierdzić w badaniu mikroskopowym lub potwierdzić metodą PCR. Do zakażenia Schistosoma haematobium u większości osób dochodzi w czasie pobytu w Afryce, co należy uwzględnić w wywiadzie chorobowym. W ZUM o tej etiologii stwierdza się charakterystyczne zmiany w badaniach obrazowych tzn. kalcyfikację ściany pęcherza i moczowodów [16, 17].

Jałowa leukocyturia najczęściej jest obserwowana u dzieci z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek (OKZN), które jest główną przyczyną zespołu nefrytycznego w krajach rozwijających się. W krajach rozwiniętych częstość zachorowań na OKZN wynosi 0,3:100 000 populacji i ulega systematycznemu obniżaniu w związku z większą skutecznością leczenia zakażeń paciorkowcowych u dzieci. Objawy kliniczne w OKZN mają różne nasilenie, od niewielkiego krwinkomoczu do pełnoobjawowego zespołu nefrytycznego (białkomoczu nienerczycowego, krwinkomoczu, nadciśnienia tętniczego i uszkodzenia nerek). Występowanie jałowej leukocyturii jest związane z odczynem zapalnym w kłębuszkach nerkowych i tkance śródmiąższowej [21]. Jałową leukocyturię stwierdza się w chorobach układowych z zajęciem nerek, najczęściej w toczniu rumieniowatym układowym i w zapaleniach naczyń np. w chorobie Kawasakiego [22, 23].

Do wystąpienia ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek (OCŚZN) może dojść w następstwie stosowania różnych leków, najczęściej antybiotyków (penicyliny, cefalosporyny, wankomycyna, erytromycyna, tetracykliny, rifampicyna), sulfonamidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, leków moczopędnych i przeciwdrgawkowych. W OCŚZN naciek zapalny pierwotnie dotyczy tkanki śródmiąższowej i cewek nerkowych. Zwykle powoduje gwałtowne zaburzenie czynności nerek [10]. Do typowych objawów choroby należą gorączka, wysypka, bóle stawów, eozynofilia, eozynofiluria, białkomocz, krwinkomocz i jałowa leukocyturia [18, 19, 20]. U około 7% dzieci OCŚZN jest przyczyną ostrej niewydolności nerek [21].

Kamica układu moczowego u dzieci rozpoznawana jest z częstością 10-15%. [24]. Najczęstszym objawem kamicy jest krwinkomocz, krwiomocz i kolka nerkowa. Jałowa leukocyturia może pojawić się w wyniku odczynu zapalnego na obecność złogu w miedniczce nerkowej lub moczowodzie. Większość złogów w drogach moczowych wykrywana jest w badaniu USG. Zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej i urografia u dzieci są obecnie rzadziej wykonywane. Największą czułość w wykrywaniu złogów w drogach moczowych wykazuje tomografia komputerowa. Czynnikami ryzyka wystąpienia kamicy jest nieodpowiednia dieta i obciążony wywiad rodzinny. U dzieci istotną rolę w rozwoju kamicy odgrywają zaburzenia metaboliczne – najczęściej hiperkalciuria, hiperoksaluria, hiperurikozuria i hipocytraturia. Kamica tzw. infekcyjna jest związana z zakażeniem bakteriami wytwarzającymi ureazę (głównie Proteus, Pseudomonas, Klebsiella) i występuje stosunkowo rzadko. U każdego dziecka z kamicą układu moczowego należy przeprowadzić wnikliwą diagnostykę w celu ustalenia przyczyny kamicy i wdrożenia odpowiedniego postępowania [25].

Najczęstszym nowotworem nerki u dzieci jest nefroblastoma – guz Wilmsa, który stanowi 6-9% wszystkich nowotworów wieku dziecięcego. Nowotwór zwykle rozpoznawany jest przypadkowo, gdy po osiągnięciu znacznych rozmiarów powiększa obwód brzucha. U 15% dzieci z guzem Wilmsa stwierdza się krwinkomocz lub krwiomocz, a u około 3% dzieci zakażenie układu moczowego. Najczęstszym nowotworem pęcherza moczowego u dzieci jest mięsak prążkowano komórkowy [26]. Jałowa leukocyturia jest objawem odczynu zapalnego na obecność nowotworu w tkance śródmiąższowej lub drogach moczowych [27].

Jałowa leukocyturia jest obserwowana u dzieci z wadami układu moczowego utrudniającymi odpływ moczu, z drenażem górnych dróg moczowych lub pęcherza moczowego oraz po zabiegach urologicznych. W każdym przypadku u dziecka z jałową leukocyturią i obciążonym wywiadem urologicznym należy wykluczyć atypowe ZUM.

Jałowa leukocyturia występuje u dzieci z nieswoistymi zapaleniami jelit (choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelit), u 87,5% chorych z zapaleniem wyrostka robaczkowego, u 72,7% z zapaleniem uchyłków jelita grubego, z ropniami okołonerkowymi i międzypętlowym [28, 29, 30]. Może towarzyszyć zapaleniom przydatków u dziewczynek i stanom zapalnym pochwy. U małych dzieci należy wykluczyć obecność ciała obcego w pochwie.

Jałowa leukocyturia i białkomocz jest obserwowana u pacjentów z niewydolnością krążenia, w stanach znacznego odwodnienia, u wysoko gorączkujących dzieci z powodu różnych infekcji zlokalizowanych poza układem moczowym oraz u zdrowych osób po znacznym wysiłku fizycznym [27, 231]. U każdego dziecka z gorączką i leukocyturią należy wykluczyć ZUM. W przypadku odwodnienia i współistniejącej leukocyturii, po nawodnieniu pacjenta należy niezwłocznie powtórzyć badanie ogólne moczu w celu wykluczenia zakażenia.