Congenital Primary Pachydermoperiostosis and Striate Palmoplantar Keratoderma - a Case Report

Open access

Abstract

The authors present a rare case of congenital pachydermoperiostosis associated with striate palmoplantar keratoderma in a 55-year-old female. Pachydermoperiostosis (PDP) is a heterogeneous syndrome characterized by hypertrophic changes involving predominantly the skin and bones of the extremities: pachydermia, clubbing of the fingers and toes, and hypertrophic osteoarthropathy. Primary pachydermoperiostosis (Touraine-Solente-Gole syndrome) (PPDP) or primary hypertrophic osteoarthropathy (PHO) is a rare congenital disorder and is one of two types of hypertrophic osteoarthropathy. In addition to the three main criteria, which are confirmed clinically, histologically, and by X-ray, there may be other additional clinical features. Hyperhidrosis of the hands and feet may be troublesome. The skin of the face, forehead and scalp becomes grossly thickened and thrown into folds. The folding of the scalp produces a form of cutis verticis gyrata. Additional clinical features include hypohidrosis, seborrhea, sebaceous gland hyperplasia and folliculitis, carpal and tarsal tunnel syndrome, chronic leg ulcers and calcification in the Achilles tendon. Our patient presented with most of these additional clinical features, such as acro-osteolysis of the fingers and toes, which generally occurs occasionally. In regard to palmoplantar keratoderma, we have not found reports of its association with PPDP in the available literature.

Unlike PPDP, secondary pachydermoperiostosis (secondary hypertrophic osteoarthropathy -SHO) occurs in association with severe pulmonary disease such as bronchiectasis, abscess, bronchial carcinoma, pleural mesothelioma, or thymic, esophageal or stomach cancer, which were all excluded in our patient.

In conclusion, this paper presents a congenital form of pachydermoperiostosis in a female also suffering from striate keratoderma. According to the available literature, this is the first case report of comorbidity between these two dermatoses.

Sažetak

Uvod. Pahidermoperiostoza (PDP) predstavlja heterogeni sindrom za koji su karakteristične hipertrofi čne promene prvenstveno kože i kostiju ekstremiteta: pahidermija, klabing (clubbing) prstiju šaka i stopala i hipertrofi čna osteoartropatija. Primarna pahidermoperiostoza − sinonim Turen−Solent−Goleov sindrom (Touraine-Solente-Golé) (PPDP), ili primarna hipertrofi čna osteoartropatija (PHO), redak je nasledni poremećaj i predstavlja jedan od dva tipa hipertrofi čne osteoartropatije.

Za razliku od PPDP, sekundarna pahidermoperiostoza (sinonim sekundarna hipertrofi čna osteoartropatija − SHO) javlja se u sklopu teških bolesti pluća (karcinom, bronhiektazije, apsces), pleuralnog mezotelioma, ili karcinoma timusa, ezofagusa ili želuca. Primarna pahidermoperiostoza (PPDP) ili primarna hipertrofi čna osteoartropatija (PHO) redak je genetski poremećaj koji pogađa i kosti i kožu, sa nesigurnim načinom genetskog prenosa (autozomnodominantnim ali i autozomnorecesivnim), bez sigurnih dokaza o X-hromozom vezanom nasleđivanju. Primarni genetski defekt kod ove bolesti je 2008. godine mapiran na 4q33-q34.15 pri čemu je identifi kovna mutacija na genu HPGD koji kodira hidroksiprostaglandindehidrogenazu, glavni enzim degradacije prostaglandina. Jedna od glavnih karakteristika bolesti je uglavnom pahidermija (zadebljanje kože), upala pokosnice (prekomerno formiranja kosti) i tzv. klabing (oticanje tkiva sa gubitkom normalnog ugla između noktiju i nokatnog ležišta), sa idiopatskim akromegaloidnim promenama udruženim sa hipertrofi čnom osteoartropatijom.Češće obolevaju muškarci.

Prikaz slučaja. Bolesnica starosti 55 godina, sa dugogodišnjiim prisustvom maljičastih prstiju i dijagnozom kongenitalne pahidermoperiostoze, koju je postavio fi zijatar na osnovu ogovarajućih RTG snimaka još u detinjstvu, prvi put nam se javila 2011. godine; nije se do tada ozbiljnije lečila i ispitivala. Na prijemu je imala bolove u mišičima i zglobovima posebno u predelu malih zglobova šaka i stopala, promene na noktima prstiju stopala i nemogućnost stojanja na ravnoj podlozi, što je primoravalo da nosi samo obuću sa potpeticama. Primetila je tokom poslednjih desetak godina žućkaste deblje naslage na dlanovima i stopalima sa oštećenjem noktiju i deformitetima na prstima šaka i stopala. Takođe, imala je i otežan hod i osećaj bolova u zglobovima kolena, stopala, duž lumbosakralne kičme.

Na osnovu priložene dokumentacije došlo se do podatka da je operisala benigne tumore na obe dojke 2003. godine, da se od tada redovno kontrolisala na 6 meseci kod onkologa; iz leve dojke odstranjen je intraduktalni papilom, a iz desne dojke aterom. Tokom narednih kontrola kod onkologa indikovano je odstranjenje novih tumorskih formacija na obe dojke, te je nakon snimanja magnetnom rezonanicijom i histopatološke analize postavljena dijagnoza fi bromikrocistične displazije/adenoze, bez prisusustva ekspanzivnih promena i indikovane šestomesečne kontrole kod onkologa. Na osnovu priložene dokumentacije takođe se saznalo da je 2008. godine odstranjena tumorska promena na dlanu desne šake koja je po patohistološkoj analizi odgovarala intradermalnom pigmentnom nevusu i siringomu. Zbog redukovane pasivne i aktivne pokretljivosti desne šake u celini, tada je indikovan i elektromiografski pregled desne ruke: lezija aksonskog tipa srednjeg do težeg stepena mišića C8, Th 1 miotoma desnostrano, bez znakova aktuelizacije, što odgovara radikularnom sindromu. Pomoću RTG pregleda utvrđena je difuzna osteoporoza šaka, stopala i kolenih zglobova. Na osnovu merenja mineralne gustine kostiju (BMD) aparatom DEXA (eng. Dual Energy X-ray), isključena je osteoporoza kičmenog stuba.

Iz porodične anamneze saznalo se da je očeva mati bolovala od „kostobolje“ sa promenama i tegobama koije su slične njenim, a da je otac umro od infarkta miokarda. Na prvom pregledu, objektivni fi zički nalaz je pokazao da je bolesnica bila u dobrom opštem stanju, ali teško pokretna. Relevantni zaključci su ograničeni na kožu dlanova i tabana, prste i nokte, kao i kosti i zglobove na rukama i nogama: hiperkeratoza na dlanovima šaka i tabanima sa kliničkom slikom palmoplantarne keratodermije strijatnog tipa; znaci osteoartropatije hipertrofi čnog tipa na prstima šaka sa slikom maljičastih prstiju; subungvalna hiperkeratoza na noktima stopala i šaka sa zadebljalim delom, distrofi čnim nokatnim pločama žutomrke boje sa pojavom slike onihogripoze − kandžasti nokti; ingvinalna folikularna hiperkeratoza; keratotična i zadebljala koža oko Ahilovih tetiva i na skočnim zglobovima sa otokom skočnih zglobova.

Laboratorijski i drugi nalazi. Imala je abnormalne nalaze: sedimentacija 44/74 mm/h, broj eritrocita 3,19 x 1012/L, hemoglobin: 10,5 g/L, osteokalcin: 54,3 ng/ ml (normalno 12−41ng/ml), crossLaps: 572 pg/ml (normalno 162−436 pg/ml). CEA karcinoembrioni antigen 9,7 ng/ml (normalno < 5,0 ng/ml).

RTG snimak šaka i stopala i dugih kostiju: Izražena difuzna osteoporoza snimljenih koštanih struktura. Radiografi ja šaka: obostrano prisutno suženje proksimalnih interfalangealnih zglobnih prostora, izraženije na III, IV i V prstu desno, kao i na V prstu levo; izrazito suženje svih distalnih interfalangealnih zglobnih prostora, uz subluksaciju distalne falange V prsta desno; na svim prstima pisutna je akroosteoliza distalnih falangi, uz gotovo potpunu lizu distalne falange V prsta leve šake; prisutan otok okolnih mekih tkiva − batičasti prsti. Radiografi ja stopala: obostrano prisutno suženje talokruralnog zgloba kao i metatarzofalangealnih zglobnih prostora I prsta; na svim prstima je prisutna akroosteoliza distalnih falangi, uz gotovo potpunu lizu distalne falange V, III prsta levog stopala, kao i III, IV i V prsta desno; obostrana periostalna reakcija na kalkaneusu, I metatarzalnoj kosti, izraženije desno, u vidu grubih egzostoza na distalnim glavicama I metatarzalne kosti oba stopala; spina kalkanei obostrano u projekciji plantarne aponeuroze i Ahilove tetive, masivnije desno. Rtg snimak dugih kostiju: obostrana periostalna reakcija na tibiji, fi buli.

RTG snimak kolena i dugih kostiju: izražena difuzna osteoporoza snimljeih koštanih struktura, obostrano prisutno asimetrično suženje zglobnog prostora tibiofemoranlnog zgloba; periostalne reakcije oba femura i snimkom obuhvaćene tibije i fi bule; kalcifi kacije u zatkolenim jamama; suženja patelofemoralnog zgloba obostrano.

Mmamografija i UZ dojku: promene odgovaraju fi brocistično izmenjenim dojkama Rtg srca i pluća u PA pravcu: uredan. Rtg gastroduodenuma: uredan.

UZ gornjeg abdomena: znaci polipoze i holesteroloze holeciste. Uterus miomatozus je uzgredan nalaz. Nalaz na jetri, pankreasu, bubrezima uredan.

CT toraksa nativno: uredan.

Dupleks sken vena i arterija donjih ekstremiteta: uredan nalaz na arterijama uz nalaz na venama, jedino nešto naglašenijeg Koketovog (Cockett) perforatora levo; u proksimalnom delu natkolenice, femoralno obostrano su vidljivi po jedan uvećan limfni nodus; evidentan je otok mekih tkiva distalno potkoleno, izraženije levo. Histološki nalaz biopsije sa keratodermijskih promena na dlanovima šaka (tenar leve šake od 27.05. 2011. PH nalaz br.13072/11): epidermis je naglašeno hiperkeratotičan, prominentnog granularnog sloja, izduženih epidermalnih prečki; papilarni dermis je umereno edematozan; kolagena vlakna su grublja i demis je blago povećane debljine; u supkutanom masnom tkivu septa su naglašena i deblja; znojne žlezde su pravilne. Zaključak: promene u dermisu i subdermisu odgovaraju pahidermoperiostozi.

Specijalističke konsultacije: ORL, stomatolog, ginekolog, gastroenterolog, kardiolog, oftalmolog, pulmolog, fi zijatar

Radiolog: na osnovu RTG pregleda skeleta, nađene promene na skeletu predominantno na dugim kostima, šakama i stopalima defi nišu izraženu formu pahidermoperistoze.

Fizijatar: Dolazi u obzir prepisivanje ortopedske obuće po meri sa povišicom. Postoji posturalni disbalans u sklopu osnovne bolesti, maljičasti prsti sa očuvanom funkcijom. Skolioza T4L, desna noga duža, desni kuk višlje postavljen, kontraktura desnog kolena, otoci potkolenica obe noge. Hod izmenjen. Terapija. Predloženu terapiju sistemskim i lokalnim retinoidima pacijentkinja je odbila. Nakon što su isključeni mogući hronični ili maligni uzroci za sekundarnu hipertrofi čnu osteoartropatiju, u terapiju je, pored NSAID i lokalne terapije keratoliticima, uključen tamoksifen (prepisao ginekolog), antiestrogeni lek koji bi mogao biti koristan u tretmanu cistične fi broze dojke i prevenciji karcinogeneze.

Diskusija. Primarna pahidermoperiostoza (PPDP) ili primarni oblik hipertrofi čne osteoartropatije (PHO), predstavlja retku naslednu bolest za koju je karakteristična trijada: maljičasti prsti na šakama i palčevima stopala, periostoza i pahidermija, kao i povišen nivo prostaglandina E2 (PGE2), što se može smatrati posledicom delovanja citokina na tkiva i krvne sudove. Kod PHO se ova dejstva povezuju sa pojavama hiperhidroze, akroosteolize, pahidermije, periostoze i artritisa. PGE2 može uticati na aktivnost osteoblasta i osteoklasta (odnosno izgradnju i osteoklaziju koštanog tkiva). Iz ovih razloga se akroosteoliza i periostalno obrazovanje kostiju objašnjavaju dejstvom PGE2. Štaviše, PGE2 ima vazodilatorne efekte, što je u skladu sa produženom lokalnom vazodilatacijom prisutnom u maljičastim prstima. Osim povišenog nivoa PGE2, studije o bolesnicima sa PDP pokazale su i povećane nivoe u plazmi nekoliko drugih mdijatora, kao što su Von Vilebrandov (Von Willebrand) faktor i vaskularni endotelni faktor rasta (VEGF). Ovi medijatori bi mogli imati značajnu ulogu u progresiji i širenju PDP (1). Za razliku od HPGD mutacija, nije do sada utvrđeno postojanje mutacija na genima koji kodiraju sintezu navedenih faktora.

Na osnovu fenotipske ekspresije, razlikuju se tri podtipa PDP: 1) kompletan fenotip, koji u 40% slučajeva može uključivati sve do sada opisane simptome i znake PDP, ali obavezno pahidermiju, periostozu i maljičaste prste, što je puni fenotip bolesti; 2) Nepotpuni fenotip se javlja u 54% slučajeva, a karakterišu ga uglavnom koštane i skeletne promene, dok je pahidermija slabije izražena; 3) frusta fenotip javlja se u samo 6% slučajeva; kliničkom slikom dominiraju promene na koži sa manje izraženim skeletnim promenama i ograničenom periostozom (1). Nepoznat je uzrok nastanka ovako različitih formi bolesti (1). U našem slučaju se radilo o kompletnom fenotipski ispoljenom obliku bolesti udruženom sa palmoplantarnom keratodermijom strijatnog tipa. U 25−38% slučajeva, pacijenti imaju familijarnu pojavu PDP (4), što nije siguran podatak u našem slučaju. Autozomnodominantni model nasleđivanja, sa izrazitom penetrantnošću i varijabilnošću, potvrđen je kod oko polovine porodica sa nepotpunim oblikom bolesti (1). Nekoliko porodica, sa poznatim autozomno recesivnim modelom nasleđivanja, imalo je kompletno fenotipski ispoljen oblik bolesti sa izraženim koštano-skeletnim i kožnim oblikom bolesti. S obzirom na postojanje samo anamnestičkih podataka o pojavi oboljenja samo kod očeve majke, i naša bolesnica mogla se ubrojati u ovu grupu sa recesivnim modelom nasleđivanja PDP.

Biopsija kože predstavlja još jedan način da se dijagnostikuje PDP. Histologija otkriva kutanu sklerozu, hijalinozu, perivaskularni infi ltrat limfoidnih ćelija; takođe mogu biti prisutni hipertrofi ja kolagena i epidermisa i epidermalnih adneksa, kao i povećanje nivoa kiselih mukopolisaharida. Međutim, to nije apsolutno specifi čan nalaz, jer se i kod drugih bolesti mogu u koži ispoljiti slične promene kao kod PDP, npr. kod miksedema, hipotireoze, akromegalije. Međutim, biopsija kože pomaže postavljanju dijagnoze PDP u nejasnim slučajevima. Histološki, analiza kože uzete sa keratodermijskih promena na dlanovima šaka kod naše pacijentkinje, zajedno sa promenama u dermisu i subdermisu, koje odgovaraju pahidermoperiostozi, potvrdila je kliničku dijagnozu palmoplantarne keratodermije u sklopu pahidermoperistoze.

Radi postavljanja dijagnoze PPDP, često moraju biti isključene druge bolesti. Na primer, isključuje se sekundarna hipertrofi čna osteoartropatija u sklopu kardiovaskularnih, plućnih, jetrenih, crevnih i medijastinalnih bolesti. Radi postavljanja diferencijalne dijagnoze, potrebna je detaljna hormonalna pretraga (npr. tirrotropni i nivo hormona rasta) što je je sprovedeno kod naše bolesnice. U našem slučaju isključene su endokrinološke abnormalnosti štitne žlezde. Kada govorimo o toku i prognozi bolesti, PPDP obično napreduje tokom 5 do 20 godina, dok tok ne postane stabilan. Očekivano trajanje života može biti nepromenjeno, bez obzira na to što bolesnici imaju mnogo funkcionalnih i estetskih komplikacija, uključujući ograničeno kretanje, neurološke manifestacije i „lavlje lice“ sa naborima (facies leontina).

Konvencionalna terapija PPDP je u osnovi simptomatska, najčešće se bazira na nesteroidnimantiinfl amatornim lekovima (NSAIL) i kortikosteroidima koji se daju sa ciljem smanjenja upale i bola. NSAIL inhibicijom enzima ciklooksigenaze smanjuju nivo prostaglandina. Drugi lekovi se koriste kod bolesnika sa PPDP sa ciljem delovanja na kosti i promene na koži. Retinoidi se koriste prvenstveno za poboljšanje kožnih promena. Infl iksimab, biološki inhibitor faktora tumorske nekroze alfa (TNFalfa) može biti efi kasan u resorpciji novostvorene kosti. Hirurški tretman služi za poboljšanje estetskih i funkcionalnih sposobnosti obolelih.

Kada je palmoplantarna strijatna keratodermija u pitanju, do sada nismo našli, u nama dostupnoj literaturi, njenu udruženost sa PPDP. Baro−Klenovsek (Barraud− Klenovsek) objavili su slučaj 30-godišnje žene sa palmoplantarnom keratodermijom i maljičastim prstima 1997. godine. Nedavno, Perić i saradnici, objavili su slučaj pahidermoperiostitisa kod bolesnika sa psorijazom.

Zaključak. U radu je prikazan kongenitalni oblik pahidermoperiostoze kod ženske osobe kod koje se tokom života razvila strijatna keratoderma. Prema nama dostupnoj literaturi, ovo bi bio prvi objavljeni slučaj udružene pojave ove dve dermatoze.

References

  • 1. Castori M, Sinibaldi L, Mingarelli R, Lachman RS, Rimoin DL, Dallapiccola B. Pachydermoperiostosis: an update. Clin Genet 2005;68:477-86.

  • 2. Irvine AD, Mellerio JE. Genetics and genodermatoses. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffi th SC, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwel Publishing; 2010. p. 15.1-97.

  • 3. Uppal S, Diggle CP, Carr IM, Fishwick CW, Ahmed M, Ibrahim GH, et al. Mutations in 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase cause primary hypertrophic osteoarthropathy. Nat Genet 2008;40(6):789-93.

  • 4. Martínez-Ferrer, Peris P, Alós L, Morales-Ruiz M, Guanabens N. Prostaglandin E2 and bone turnover markers in the evaluation of primary hypertrophic osteoarthropathy (pachydermoperiostosis): a case report. Clin Rheumatol 2009;28:1229-33.

  • 5. Gómez Rodríguez N, IbánezRuán J, González Pérez M. Primary hypertrophic osteoarthropathy (pachydermoperiostosis). Report of two familial cases and literature review. Rheumatol Clin 2009;5(6):259-63.

  • 6. Bergmann C, Wobser M, Morbach H, Falkenbach A, Wittenhagen D, Lassay L, et al. Primary hypertrophic osteoarthropathy with digital clubbing and palmoplantar hyperhidrosis caused by 15- PGHD/HPGD loss-of-function mutations. Exp Dermatol 2011;20:531-3.

  • 7. Dabir T, Sills AM, Hall CM, et al. Cranio-osteoarthropathy in sibs. Clin Dysmorphol 2007;16:197-201.

  • 8. Yüksel-Konuk B, Sırmacı A, Ayten GE, Özdemir M, Aslan İ, Yılmaz-Turay Ü, et al. Homozygous mutations in the 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase gene in patients with primary hypertrophic osteoarthropathy. Rheumatol Int 2009;30(1):39-43.

  • 9. Silveira LH, Martinez-Lavin M, Pineda C, Fonseca MC, Navarro C, Nava A. Vascular endothelial growth factor and hypertrophic osteoarthropathy. Clin Exp Rheumatol 2000;18: 57-62.

  • 10. Jajic I, Jajic Z. Prevalence of primary hypertrophic osteoarthropathy in selected population. Clin Exp Rheumatol 1992;10:73.

  • 11. Rastogi R, Suma GN, Prakash R, Rastogi UC, Bhargava S, Rastogi V, et al. Pachydermoperiostosis or primary hypertrophic osteoarthropathy: a rare clinicoradiologic case. Indian J Radiol Imaging 2009;19(2):123-6.

  • 12. Okten A, Mungan I, Kalyoncu M, Orbak Z. Two cases with pachydermoperiostosis and discussion of tamoxifen citrate treatment for arthralgia. Clin Rheumatol 2007; 26: 8-11.

  • 13. Latos-Bielenska A, Marik I, Kuklik M, Materna-Kiryluk A, Povysil C, Kozlowski K. Pachydermoperiostosis-critical analysis with report of fi ve unusual cases. Eur J Pediatr 2007;166:1237-43.

  • 14. Athappan G, Unnikrishnan A, Chengat V, Chandraprakasam S, Arthanareeswaran V, Muthukrishnan S, et al. Touraine Solente Gole syndrome: the disease and associated tongue fi ssuring. Rheumatol Int 2009;29:1091-3.

  • 15. Ghosn S, Uthman I, Dahdah M, Kibbi AG, Rubeiz N. Treatment of pachydermoperiostosis pachydermia with botulinum toxin type A. J Am Acad Dermatol 2010;63:1036-41.

  • 16 Nelson AM, Zhao W, Gilliland KL, Zaenglein AL, Liu W, Th iboutot DM. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin mediates 13-cis retinoic acid-induced apoptosis of human sebaceous gland cells. J Clin Invest 2008;118(4):1468-78.

  • 17. Balmer JE, Blomhoff R. Gene expression regulation by retinoic acid. J Lipid Res 2000;43:1773-808.

  • 18. da Costa VF, de Magalhaes Souza Fialho SC, Zimmermann AF, Neves FS, Werner de Castro GR, Pereira IA. Infl iximab treatment in pachydermoperiostosis. J Clin Rheumatol 2010;16(4):183-4.

  • 19. George L, Sachithanandam K, Gupta A, Pulimood S. Frontal rhytidectomy as surgical treatment for pachydermoperiostosis. J Dermatolog Treat 2008;19(1):61-3.

  • 20. Barraud-Klenovsek MM, Lübbe J, Burg G. Primary digital clubbing associated with palmoplantar keratoderma. Dermatology 1997;194(3):302-5.

  • 21. Perić-Hajzler Z, Kandolf-Sekulović L, Zolotarevski L. Psoriatic onycho-pachydermo-periostitis. Serb J Dermatol Venereol 2010;2(2):54-8.

Serbian Journal of Dermatology and Venereology

The Journal of Serbian Association of Dermatovenereologists (SAD)

Journal Information

Metrics

All Time Past Year Past 30 Days
Abstract Views 0 0 0
Full Text Views 38 38 27
PDF Downloads 3 3 1