A Triad of Exophtalmos, Pretibial Myxedema and Acropachy in a Patient With Graves’ Disease / Egzoftalmus, pretibijalni miksedem i akropatija − trijada prisutna kod obolelog od Grejsove bolesti

Open access

Abstract

A classical triad of extrathyroidal manifestations of Graves’ disease known as EMO syndrome (exophthalmos, pretibial myxedema and osteoarthropathy) is a rare condition. This paper presents a 39-year old male patient who underwent chemo- and radiation therapy of the supradiaphragmatic area due to Hodgkin’s disease at the age of 35 and 36 leading to remission. Two years later, the patient developed general symptoms of Graves’ disease and ophthalmopathy, with high thyroid stimulating hormone levels. Four months later, the patient presented with pretibial myxedema. Thirteen months after the onset of the disease, higher levels of thyroxine and decreased levels of thyroid stimulating hormone were registered. The diagnosis of EMO syndrome was confirmed by radiologic and histopathological analyses. Thiamazole and intralesional corticosteroid therapy were administered, resulting in euthyreosis and decrease of pretibial myxedema. The question is whether the autoimmune thyroid disease was triggered by the previous disease, or by chemo- and radiation therapy..

Sažetak

Uvod: Grejvsova bolest je hronična autoimunska bolest koju karakteriše difuzna struma sa hipertireozom, oftalmopatijom i dermopatijom. Hipertireoza se javlja kod 1-2% žena mlađih od 40 godina, dok je kod muškaraca ređa za oko deset puta. Javlja se kod 0,3% pripadnika opšte populacije, a čak 4,3% ima supkliničku formu bolesti.

Od ekstratiroidnih manifestacija najčešće se prvo javlja oftalmopatija, zatim dermopatija, pa akropatija. Retko pretibijalni miksedem može da bude inicijalni simptom Grejvsove bolesti. Oftalmopatija se javlja kod 30% bolesnika sa Grejvsovom bolešću, dermopatija kod 4%, a akropatija kod 1% bolesnika. Simptomi bolesti se javljaju nezavisno od produkcije tiroidnih hormona. Kompletna trijada ekstratiroidnih manifestacija pod imenom EMO sindrom (egzoftalmus, pretibijalni miksedem, osteoartropatija) u sklopu Grejvsove bolesti retko se registruje.

Prikaz slučaja: U ovom radu prikazan je bolesnik star 39 godina koji je u 35. i 36. godini lečen citostaticima i zračnom terapijom (supradijafragmalna regija) zbog Hočkinove bolesti i nakon toga doveden u stanje remisije. Dve godine kasnije javili su se opšti simptomi Grejvsove bolesti i oftalmopatija. Tada su registrovane povišene vrednosti tireostimulišućeg hormona TSH. Četiri meseca kasnije nastao je i pretibijalni miksedem.Trinaest meseci od početka bolesti registrovane su i povišene vrednosti tiroksina (T4) i snižene vrednosti TSH. Dijagnoza EMO sindroma je potvrđena radiološkim i patohistološkim analizama. Ordinirana je peroralna terapija tiamazol tabletama, uz intraleziono injiciranje kortikosteroida, što je dovelo do eutiroidnog stanja i smanjenja pretibijalnog miksedema.

Diskusija: Postavlja se pitanje da li je za autoimunu bolest štitne žlezde faktor okidač bila prethodno postojeća Hočkinova bolest ili tada primenjena terapija. Uzrok Grejvsove bolesti je nepoznat. Postoji izvesna genetska predispozicija, što povrđuje pojavljiva bolesti kod više članova pojedinih porodica i udruženost sa drugim autoimunim bolestima, npr. endokrinim. Pored genetskih činilaca, faktori rizika za nastanak Grejvsove bolesti su pušenje, imunosupresija, psihički stres, lekovi (npr. amiodaron, interferon, litijum-karbonat), kontrastna sredstva na bazi joda, zračna terapija vratne regije, virusne i bakterijske infekcije, nedostatak joda u ishrani.

Oftalmopatija predstavlja ekstratiroidnu manifestaciju Grejvsove bolesti. Za kliničku sliku ove manifestacije karakteristični su: proptoza, pojačana konjunktivalna injekcija i konjunktivalni edem (chemosis), diplopija, kornealna ulceracija, a u ekstremnim slučajevima gubitak vida zbog kompresije očnog živca.

Druga ekstratiroidna manifestacija je pretibijalni miksedem ili tiroidna dermopatija, koju karakteriše akumulacija glikozaminoglikana (GAG) u dermisu i supkutanom tkivu. Prisutna je kod 10−12% bolesnika sa Grejvsovom oftalmopatijom. Rane lezije su bilateralne, asimetrične, čvrste − u vidu napetog edema, nodusa ili plakova ružičaste, boje kože ili ljubičaste. Kasne lezije nastaju konfluencijom ranih lezija, simetrično zahvataju pretibijalnu regiju i mogu rezultirati groteksnim zahvatanjem potkolenica i stopala. Koža ima izgled „pomorandžine kore“, može biti čak i verukozna. U zavisnosti od kliničke prezentacije, u literaturi se opisuje nekoliko različitih formi dermopatije: nodularna, difuzna i elefantijazna. Iako znatno ređe, dermopatija može biti lokalizovana i na šakama, nadlakticama, ramenima, glavi i vratu, na mestima traume, operacije, ožiljaka, kao i na koži transplantiranih graftova.

Tiroidna akropatija je retka kasna ekstratiroidna manifestacija, sa prevalencijom 0,8−1 % i predstavlja marker za težinu autoimunog procesa i marker za težinu udružene oftalmopatije.

Najčešća manifestacija akropatije jeste pojava maljičastih prstiju šaka i stopala: Hipokratovi prsti. Koža prstiju može biti otečena i zategnuta, sa prisutnom periostalnom reakcijom na distalnim kostima. Radiografski se konstatuje fuziformni otok tkiva prstiju i subperiostalna formacija na metakarpalnim kostima, proksimalnim i srednjim falangama prstiju ruku i metatarzalnim kostima i proksimalnim falangama prstiju nogu.

U dijagnostici Grejvsove bolesti vrlo važno je kontrolisanje trijodtironina (T3), naročito T4 hormona i TSH. Nekad je TSH izrazito nizak i nemerljiv.

Patohistološke promene su takođe karakteristične i podrazumevaju nakupljanje depozita mucina, naročito u donjem dermisu.

Lečenje tiroidne disfunkcije spada u domen endokrinologa i hirurga: podrazumeva primenu tireosupresiva, lekova za smanjenje produkcije hormona i dva vida ablativne terapije, hirurške i zasnovane na primeni radioktivnog joda.

U lečenju oftalmopatije, pored sistemskih kortikosteroida, koriste se i sistemski imunomodulatori (ciklosporin i intravenski imunoglobulini), plazmafereza i oktreotid (eng. octreotide: insulin-like growth factor type 1- antagonist). Takođe se primenjuju: radioterapija, hirurška dekompresija orbite, koja koriguje egzoftalmus, i hirurgija ekstraokularnih mišića koja koriguje diplopiju.

U lečenju lakših oblika pretibijalnog miksedema primenjuju se potentni lokalni kortikosteroidi pod okluzijom. Kod izrazitijih formi miksedema mogu se primeniti: kortikosteroidi intraleziono, što je dalo pozitivne efekte i kod našeg bolesnika; takođe se koristi kompresivna i kompletna dekongestivna fizioterapija; CO2 laser; a u težim slučajevima i hirurška ablacija i intravenski imunoglobulini. U svakom slučaju, tok bolesti zavisi ne samo od primenjenog leka nego i od imunskog statusa obolelog. Moguće su dugotrajne remisije, a kod lakših slučajeva čak i kompletna regresija promena.

Zaključak: Prikazan je bolesnik kod koga je, posle primene citostatika i zračenja supradijafragmalne regije sa ciljem lečenja Hočkinove bolesti, nastao egzoftalmus, zatim pretibijalni miksedem, a onda je registrovana hipertireoza. Osteoartropatija je nastala poslednja u sklopu EMO sindroma. Primenjena terapija je dovela do eutireoze i smanjenja miksedema bez uticaja na oftalmopatiju i akropatiju.

References
  • 1. Firkin BG, Whitwort JA. Dictionary of medical eponyms. Basel: Roche; 1996.

  • 2. Kocić R, Radenković S. Bolesti štitne žlezde [Thyroid disorders]. U: Ilić S, ur. Interna medicina [In: Ilić S, ed. Internal Medicine]. Niš: Medicinski fakultet Niš; 2009. p. 307-19. (Serbian).

  • 3. Micić D. Oboljenja štitne žlezde [Thyroid disorders]. U: Klinički centar Srbije, ur. Enciklopedija zdravlja [In Clinical center of Serbia, ed. Encyclopedia of health]. Beograd: Press; 2012. Volume 26.p. 1-4. (Serbian).

  • 4. Braun-Falco O, Petzold D. E.M.O. syndrome. Exophthalmoscircumscribed pretibial myxedema-hypertrophic osteoarthropathy. Münchn Med Wochenschr 1967;79:1523-9.

  • 5. Georgala S, Katoulis AC, Georgala C, Katoulis EC, Hatziolou E, Stavrianeas NG. Pretibial myxedema as the initial manifestation of Graves’ disease. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16: 380-3.

  • 6. Anderson CK, Miller F. Triad of exophthalmos, pretibial myxedema, and acropachy in a patient with Graves’ disease. J Am Acad Dermatol 2003; 48 (6): 970-2.

  • 7. Castineiras I, Del Pozo J, Robles O. Euthyroid nodular pretibial mucinosis: palliative treatment with carbon dioxide laser. Dermatol Surg 2009;35: 719-21.

  • 8. Şenel E, Güleç AT. Euthyroid pretibial myxedema and EMO syndrome. Acta Dermatovenerol Alp Panonica Adriat 2009;18(1):21-3.

  • 9. Fatourechi V. Pretibial myxedema. Pathophysiology and treatment options. Am J Clin Dermatol 2005;6(5):295-309.

  • 10. Cannavo SP, Borgia F, Vaccaro M, Guameri F, Magliolo E, Guarneri B. Pretibial myxedema associated with Hashimoto’s thyroiditis. J Eur Acad Dermatol Venereol 2002;16:625-7.

  • 11. Bahn RS. Pathophysiology of Graves’ ophthalmopathy: The cycle of Disease. J Clin Endocrinol Metab 2003:88(5):1939-45.

  • 12. Fatourechi V, Pajouhi M, Fransway A. Dermopathy of Graves’ disease (pretibial myxedema). Review of 150 cases. Medicine 1994;73:1-7.

  • 13. Ludgate M, Baker G. Unlocking the immunological mechanisms of orbital inflammation in thyroid eye disease. Clin Exp Immunol 2002;127:193-8.

  • 14. Heufelder AE, Weetman AP, Ludgate M, Bahn RS. Pathogenesis of Graves’ ophthalmopathy. In: Prummel MF, Wirsinga WM, Mourits MP, eds. Recent developments in Graves’ ophthalmopathy. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers; 2000. p. 15-37.

  • 15. Daumerie C, Ludgate M, Costagliola S, Many MC. Evidence for thyrotropin receptor immunoreactivity in pretibial connective tissue from patients with thyroid-associated dermopathy. EurEndocrinol 2002;:146:35-8.

  • 16. Wolf K, Johnson RA, Suurmond D. Fitzpatrick’ color atlas and synopsis of clinical dematology. 5th ed. New York: McGraw- Hill Professional; 2005. p 443-4.

  • 17. Jolles S, Hughes J. Use of IGIV in the treatment of atopic dermatitis, urticaria, scleromyxedema, pyoderma gangrenosum, psoriasis and pretibial myxedema. Int Immunopharmacol 2006;6:579-91.

  • 18. Schwartz KM, Fatourechi V, Ahmed DDF, Pond GR. Dermopathy of Graves’ disease (Pretibial myxedema): long-term outcome. J Clin Endocrinol Metab 2002;87(29):438-46.

  • 19. Cho S, Choi J-H, Sung K-J, Moon KC, Koh J-K. Graves’s disease presenting as elephantiasic pretibial myxedema and nodules of the hands. Int J Dermatol 2001;40:276-7.

  • 20. Schwartz KM, Ahmed DDF, Ahmed I, Fatourechi V. Development of localized myxedema in skin graft. Int J Dermatol 2002;41:401-3.

  • 21. Fatourechi V, Bartley GB, Eghbali-Fatourechi GZ, Powell CC, Ahmed DD, Garrity JA. Graves’ dermopathy and acropachy are markers of sever Graves’s ophthalmopathy. Thyroid 2003;13(12):1141-4.

  • 22. Mack WP, Stasior GO, Cao JH, Stasior OG, Smith TJ. The effect of cigarette smoke constituents on the expression of HLADR in orbital fibroblasts derived from patients with Graves’ ophthalmopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg l999;15(4):260-71.

  • 23. Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med 2000;26:1236-48.

  • 24. Pineda AMM, Tianco EAV, Tan JB, Casintahan FA, Beloso MB. Oral pentoxifylline and topical clobetasol propionate ointment in the treatment of pretibial myxedema, with concomitant improvement of Graves’ ophthalmopathy. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007;21:1441-2.

  • 25. Susser WS, Heermans AG, Chapman MS, Baughman RD. Elephantiasic pretibial myxedema: A novel treatment for an uncommon disorder. J Am Acad Dermatol 2002;46:723-6.

  • 26. Terheyden P, Kahaly GJ, Zillikens D, Brücher E-B. Lack of rseponse of elephantiasic pretibial myxoedema to treatment with high-dose intravenous immunoglobulins. Clin Exp Dermatol 2003;28:224-6.

  • 27. Felton J, Derrick EK, Price ML. Successful combine surgical and octreotide treatment of severe pretibial myxoedema reviewed after 9 years. Br J Dermatol 2003;148:825-6.

  • 28. Shinohara M, Hamasaky Y, Katayama J. Refractory pretibial myxedema with response to intralesional insulin-like growth factor 1 antagonist (octreotide): downregulation of hyaluronic acid production by the lesional fibroblasts. Br J Dermatol 2000;143:1083-6.

Serbian Journal of Dermatology and Venereology

The Journal of Serbian Association of Dermatovenereologists (SAD)

Journal Information

Metrics

All Time Past Year Past 30 Days
Abstract Views 0 0 0
Full Text Views 34 34 26
PDF Downloads 3 3 2