Basal Cell Carcinoma: A Frequent Challenge / Bazocelularni karcinom: čest izazov

Open access

Abstract

Basal cell carcinoma is a slow-growing, malignant epidermal tumor predominantly affecting sun exposed areas in Caucasians, accounting for up to 80% of all diagnosed skin cancers, with a rising incidence. Chronic UV radiation, in association with constitutional factors, plays the main role in its etiology. Inappropriate activation of the hedgehog signaling pathway seems to be a key pathogenesis mechanism. Basal cell carcinoma metastases are extremely rare, but it is a locally invasive tumor that can cause significant destruction of the surrounding tissues, with their functional and esthetic impairment. There are four main clinical types of basal cell carcinoma, although clinical classification is of poor prognostic significance. Preselection of suspicious lesions and treatment planning include noninvasive diagnostic techniques: dermoscopy, confocal microscopy and ultrasoud imaging, yet histopathology remains the “gold standard” of basal cell carcinoma diagnosis. In terms of the histological growth pattern, which is essential for the prognosis, basal cell carcinoma may be divided into circumscribed or diffuse types. Surgical excision is considered to be a first line treatment option, but there are numerous less invasive treatment modalities for low-risk basal cell carcinoma. Prevention strategies are focused on behavioral modifications, regular follow up and use of chemopreventive agents in high-risk patients.

Sažetak

Uvod: Bazocelularni kacinom (BCK) je spororastući maligni epidermalni tumor koji se pretežno javlja na fotoeksponiranim regijama kože kod pripadnika bele rase.

Epidemiološke karakteristike i faktori rizika: BCK čini oko 80% svih dijagnostikovanih karcinoma kože u svetu, sa konstatntnim porastom incidencije. Uglavnom oboljevaju starije osobe, nakon pete decenije života. Broj novih slučajeva ovog karcinoma najveći je u Australiji - preko 730 na 100 000 stanovnika godišnje. Prema podacima Registra za maligne neoplazme Vojvodine u petogodišnjem periodu 2004 - 2008. godine prosečna godišnja incidencija BCK iznosila je 27,44 na 100 000 stanovnika, ali u našem zdravstvenom sistemu ne postoji obaveza prijavljivanja BCK pa je realno pretpostaviti da je incidencija veća od registrovane. Najznačajniji etiološki faktor za nastanak BCK je hronična izloženost ultravioletnom (UV) zračenju, a doprinoseći etiološki faktori su uglavnom konstitucionalni.

Patogeneza i biološko ponašanje: UV zračenje izaziva lokalnu imunosupresiju i mutacije gena koje dovode do poremećaja aktivacije “hedgehog“ signalnog mehanizma u ćelijama, i time do transformacije adultnih stem ćelija u stem ćelije karcinoma. Ispitivanjem genoma BCK utvrđene su mutacije gena p53, Bcl-2 i PTCH gena. Metastaze su izuzetno retke (u 0,0028% do 0,5% slučajeva), ali je BCK lokalno invazivan i može izazvati značajnu destrukciju okolnih tkiva, oštećenje njihove funkcije i estetike. Bazocelularni karcinom širi se u pravcu najmanjeg otpora okolnih tkiva, tako da tumorske ćelije progrediraju duž periosta, perihondrijuma, perineuralno ili duž fascije.

Kliničke karakteristike: Približno 85% BCC razvija se u predelu glave, zbog intenzivne fotoekspoekspozicije ove regije. Subjektivne tegobe su uglavnom odsutne, a retko prisutna bolna osetljivost ukazuje na perineuralnu infiltraciju. Razlikuju se četiri osnovne kliničke forme: nodularni, superficijalni, pigmentni i morfeaformni. Klinička podela nije od značaja za prognozu. Sindrom nevoidnog bazocelularnog karcinoma (Gorlin Goltz sindrom) nasleđuje se autozomno dominantno, a karakteriše se razvojem brojnih BCK tokom života, epidermalnim cistama na koži, palmoplantarnom “pitted” keratolizom, odontogenim cistama vilice, anomalijama skeleta i drugih organskih sistema.

Neinvazivne dijagnostičke metode: U kliničkoj preselekciji suspektnih BCK i planiranju tretmana značajnu primenu su našle neinvazivne dopunske dijagnostičke metode: dermoskopija, konfokalna mikroskopija i visokofrekventni ultrazvučni imidžing. Histopatološke karakteristike: Histološki pregled tkiva i dalje je „zlatni standard” dijagnoze. Prilikom biopsije preporučuje se uzimanje isečka čitave debljine tumora jer se biološka transformacija BCK dešava pri bazi i na rubovima tumora, a utvrđeno je i da BCK često ima mešovitu histologiju. Ne postoji jedinstvena histološka klasifikacija BCK, ali većina autora koristi dva osnovna kriterijuma: histološki obrazac rasta i histološku diferencijaciju. Poslednja klasifikacija koju je objavila SZO datira iz 2006. godine i razlikuje 8 histoloških tipova BCK: superficijalni, nodularni, mikronodularni, infiltrativni, fibroepitelijalni, bazoskvamozni, keratotični i BCK sa adneksalnom diferencijacijom. Od prognostičkog značaja je histološki obrazac rasta tumora, prema kojem se razlikuju cirkumskriptni (nisko-rizični) i difuzni (visoko-rizični, agresivni) bazocelularni karcinomi.

Terapija: Lečenje BCK treba da zadovolji sledeće ciljeve: uklanjanje tumora, očuvanje zdravog tkiva, očuvanje funkcije, optimalni kozmetski rezultat. Terapijski modaliteti su brojni, mogu se primenjivati kao monoterapija ili se kombinovati, a izbor zavisi od životne dobi i opšteg zdravstvenog stanja pacijenta, brojnosti tumora, lokalizacije i prečnika tumora, histološkog tipa, od toga da li je u pitanju primarni ili rekurentni tumor. Hirurška ekscizija se smatra metodom prvog izbora. Za primarni BCK prečnika do 2 cm, koriste se hirurške margine širine 3-5 mm, a za veće i rekurentne BCK, kao i za BCK histološki agresivnog ponašanja, margine širine 10 mm klinički nezahvaćenog tkiva. Standardne vertikalne sekcije tkiva omogućavaju pregled samo reprezentativnih delova perifernih i dubokih hirurških margina, što u najboljem slučaju ne prevazilazi 50% ukupnih margina, čime se objašnjavaju recidivi tumora koji su prema izveštaju patologa bili u potpunosti odstranjeni.

U slučaju inkompletne ekscizije, od pomoći u odluci o potrebi reekscizije može biti analiza izgleda palisadnog sloja tumora - BCK čije su ćelije pravilno palisadnog rasporeda veoma retko recidiviraju, iako nisu kompletno hirurški uklonjeni.

Mohs-ova mikrografska hirurgija predstavlja kompleksnu hiruršku tehniku kojom se ostvaruje maksimalna efektivnost u odstranjivanju tumora uz minimalan gubitak zdravog tkiva. Zasniva se na mikroskopskom pregledu multiplih smrznutih horizontalnih sekcija tumora do dosezanja njegovih krajnjih margina. Ova tehnika zahteva posebno obučen kadar, opremu i značajan utrošak vremena, što je čini veoma skupom. Najznačajnije indikacije su agresivni, rekurentni ili inkompletno ekscidirani tumori, tumori prečnika preko 20 mm, kao i tumori rizičnih lokalizacija.

Kriohirurški tretman, najčešće sa prethodnom kiretažom tumora, koristi se uglavnom kod nodularnih BCK prečnika do 2 cm, klinički dobro definisanih granica, na lokalizacijama kože iznad kosti ili hrskavice ukoliko tumor nije fiksiran za navedene strukture. Elektrodesikacija sa prethodnom kiretažom tumora najbolje rezultate daje kod BCK prečnika do 1 cm, lokalizovanih na trupu i ekstremitetima.

Novije tehnike u oblasti dermatohirurgije se odnose na primenu radiofrekventne i laserske fototermalne ablacije.

Radiološka terapija uglavnom je rezervisana za starije pacijente čije opšte zdravstveno stanje ne dozvoljava agresivnije intervencije, velike tumore na lokalizacijama koje se hirurški teško tretiraju. U ovoj oblasti primenu su našle površinska radioterapija (pogodna za lezije do dubine od 6 mm), elektron bim terapija (ima veću dubinu penetracije u tkiva), i brahiterapija (pogodna za lezije na zakrivljenim površinama). Kontraindikovano je ponavljati zračenje tumora koji su recidivirali nakon radioterapije. Topikalna fotodinamska terapija i aplikacija 5% imiquimod krema pokazale su odličan kozmetski ishod, pogodne su za tretman multiplih superficijalnih BCK lezija.

U tretmanu najtežih slučajeva BCK, sa invazijom orbite ili sinusa, dolazi u obzir sistemska hemioterapija gde se najefikasnijim pokazao cisplatin.

Tretmani u fazi istraživanja su peroralna primena vismodegiba, lokalna primena 0,005% solasodin glikoalkaloida, lokalna primena 0,1% tazarotena, destrukcija BCC hipertermijom koju produkuje kontinuirani Nd:Yag laser, i tretman tumora električnim pulsevima nakon intralezionalnog ubrizgavanja bleomicina.

Prevencija: Strategije primarne prevencije odnose se na izbegavanje uticaja faktora rizika, naročito prekomerne izloženosti UV zračenju. Sekundarna prevencija označava rano otkrivanje BCK skrining pregledima. Kod pacijenata pod povećanim rizikom nastanka nemelanocitnih karcinoma kože dolazi u obzir hemoprevencija oralnim retinoidima.

Praćenje obolelih: Nakon sprovedene terapije BCK, neophodno je vršiti periodične kontrolne preglede zbog monitoringa mogućih recidiva, rane detekcije novih tumora i edukacije pacijenata. Praksa je različita, na Klinici za kožno-venerične bolesti u Novom Sadu nakon hirurške ekscizije praktikujemo kontrole na 6 meseci tokom prve godine, potom jedanput godišnje tokom ukupno 5 godina.

Zaključak: BCK ne treba potceniti jer predstavlja izazov sa kojim se često susrećemo. Neophodna je osnovna strategija bazirana na prevenciji i ranoj detekciji ovog tumora, kao i dalje istraživanje njegove biologije i efikasnih tretmana.

References
  • 1. Netscher DT, Spira M. Basal cell carcinoma: an overview of tumor biology and treatment. Plast Reconstr Surg 2004;113:74e-94e.

  • 2. Crowson AN. Basal cell carcinoma: biology, morphology and clinical implications. Mod Pathol 2006;19:S127-47.

  • 3. Bath-Hextall F, Leonardi-Bee J, Smith C, Meal A, Hubbard R. Trends in incidence of skin basal cell carcinoma: additional evidence from a UK primary care database study. Int J Cancer 2007;121(9):2105-8.

  • 4. Giacomel J, Zalaudek I. Dermoscopy of superficial basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2005;31(12):1710-3.

  • 5. Unpublished data of the Cancer Registry (Registry for malignant neoplasms) of Vojvodina. Sremska Kamenica: Oncology Institute of Vojvodina; 2011.

  • 6. Rubin AI, Elbert HC, Ratner D. Basal Cell Carcinoma. N Engl J Med 2005;353(21): 2262-9.

  • 7. Berlin JM, Warner MR, Bailin PL. Metastatic basal cell carcinoma presenting as unilateral axillary lymphadenopathy: report of a case and review of the literature. Dermatol Surg 2002;28:1082-4.

  • 8. Wadhera A, Fazio M, Bricca G, Stanton O. Metastatic basal cell carcinoma: a case report and literature review. How accurate is our incidence data? Dermatol Online J 2006;12(5):7.

  • 9. Robinson JK, Dahiya M. Basal cell carcinoma with pulmonary and lymph node metastasis causing death. Arch Dermatol 2003;139:643-8.

  • 10. Popadić S, Tanasilović S, Živanović D, Medenica Lj. Genital superficial basal cell carcinoma: a case report. Serb J Dermatol Venereol 2010;2(3):106-9.

  • 11. Lo Muzio L. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet J Rare Dis 2008;3:32.

  • 12. Menzies SW. Dermoscopy of pigmented basal cell carcinoma. Clin Dermatol 2002; 20(3):268-9.

  • 13. Kreusch JF. Vascular patterns in skin tumors. Clin Dermatol 2002;20(3):248-54.

  • 14. Argenziano G, Zalaudek I, Corona R, Sera F, Cicale L, Petrillo G, et al. Vascular structures in skin tumors: a dermoscopy study. Arch Dermatol 2004;140(12):1485-9.

  • 15. Scalvenzi M, Lembo S, Francia MG, Balato A. Dermoscopic patterns of superficial basal cell carcinoma. Int J Dermatol 2008;47:1015-8.

  • 16. Ulrich M, Astner S, Stockfleth E, Rowert-Huber J. Noninvasive diagnosis of non-melanoma skin cancer: focus on reflectance confocal microscopy. Expert Rev Dermatol 2008;3(5):557-67.

  • 17. Desai TD, Desai AD, Horowitz DC, Kartono F, Wahl T. The use of high-frequency ultrasound in the evaluation of superficial and nodular basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2007;33:1220-7.

  • 18. Mogensen M, Jemec GBE. Diagnosis of nonmelanoma skin cancer/keratinocyte carcinoma: a review of diagnostic accuracy of nonmelanoma skin cancer diagnostic tests and technologies. Dermatol Surg 2007;33:1158-74.

  • 19. Fitzpatrick JE, Whalen EA. Basal cell carcinoma or not? Histological variants and mimics of the most common cutaneous malignancy. Semin Cutan Med Surg 1999;18(1):15-24.

  • 20. Vantuchova Y, Curik R. Histological types of basal cell carcinoma. Scr Med (BRNO) 2006;79(5-6):261-70.

  • 21. LeBoit PE, Burg G, Weedon D, Sarasin A, eds. World Health Organisation Classification of tumors: pathology and genetics of skin tumors. Lyon: IARC Press; 2006. p. 10-33.

  • 22. Constantino D, Lowe L, Brown DL. Basosquamous carcinoma - an under-recognized, high risk cutaneous neoplasm: case study and review of the literature. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:424-8.

  • 23. Leibovitch I, Huilgol SC, Selva D, Richards S, Paver R. Basosquamous carcinoma treatment with Mohs micrographic surgery. Cancer 2005;104(1):170-5.

  • 24. Hussain SI, Hussainy AS. Baso-squamous cell carcinoma: a case report. J Pak Med Assoc 2004;54(1):30-2.

  • 25. Cohen PR, Schulze KE, Nelson BR. Basal cell carcinoma with mixed histology: a possible pathogenesis for recurrent skin cancer. Dermatol Surg 2006;32:542-51.

  • 26. Telfer NR, Colver GB, Morton CA. Guidelines for the management of basal cell carcinoma. Br J Dermatol 2008;159:35-48.

  • 27. Ceilley RI, Del Rosso JQ. Current modalities and new advances in the treatment of basal cell carcinoma. Int J Dermatol 2006;45:489-98.

  • 28. Semchyshyn NL, Sengelmann RD. Surgical complications. Medscape.com [homepage on the Internet]. New York: Medscape, LLC; © 1994-2012 [cited 2012 Jan 9]. Available from: http:// emedicine.medscape.com/article/1128404-overview.

  • 29. Steinman HK. Indications for Mohs surgery. In: Gross KG, Steinman HK, Rapini RP, eds. Mohs surgery: fundamentals and techniques. St Louis (Missouri): Mosby Inc; 1999. p. 4-14.

  • 30. Goncalves JC, Martins C. Debulking of skin cancers with radio frequency before cryosurgery. Dermatol Surg 1997;23(4):253-6.

  • 31. Patidar S. Excision of basal cell carcinoma with radio frequency ablation. J Cutan Aesthet Surg 2008;1(1):29-30.

  • 32. Barlow RJ. Lasers and flashlamps in the treatment of skin disorders. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, eds. Rook’s textbook of dermatology. 6th ed. Oxford: Blackwell Publishing Ltd; 2010. Chapter 78; p. 1-15.

  • 33. Sedda AF, Rossi G, Cipriani C, Carrozzo AM, Donati P. Dermatological high-dose-rate brachytherapy for the treatment of basal and squamous cell carcinoma. Clin Exp Dermatol 2008;33:745-9.

  • 34. Foley P, Freeman M, Menter A, Siller G, El-Azhary RA, Gebauer K, et al. Photodynamic therapy with methyl aminolevulinate for primary nodular basal cell carcinoma: results of two randomized studies. Int J Dermatol 2009;48:1236-45.

  • 35. Torres A, Niemeyer A, Berkes B, Marra D, Schanbacher C, Gonzales S, et al. 5% Imiquimod cream and reflectancemode confocal microscopy as adjunct modalities to Mohs micrographic surgery for treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Surg 2004; 30:1462-9.

  • 36. Meads SB, Greenway HT. Basal cell carcinoma associated with orbital invasion: clinical features and treatment options. Dermatol Surg 2006;32(3):442-6.

  • 37. Dirix L, Migden MR, Oro AE, Hauschild A, Lewis K, Mueller AB, et al. A pivotal multicenter trial evaluating efficacy and safety of the hedgehog pathway inhibitor (HPI) vismodegib in patients with advanced basal cell carcinoma (BCC). Eur J Cancer 2011;47(Suppl 2):2.

  • 38. De Smaele E, Ferretti E, Gulino A. Vismodegib, a smallmolecule inhibitor of the hedgehog pathway for the treatment of advanced cancers. Curr Opin Inves Drugs 2010;11(6):707-18.

  • 39. Punjabi S, Cook LJ, Kersey P, Marks R, Cerio R. Solasodine glycoalkaloids: a novel topical therapy for basal cell carcinoma. A double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group, multicenter study. Int J Dermatol 2008;47:78-82.

  • 40. Bianchi L, Orlandi A, Campione E, Angeloni C, Costanzo A, Spagnoli LG, et al. Topical treatment of basal cell carcinoma with tazarotene: a clinicopathological study on a large series of cases. Br J Dermatol 2004;151:148-56.

  • 41. El-Tonsy MH, El-Domyati MM, El-Sawy AE, El-Din WH, Anbar TEA, Raouf HA. Continuous-wave Nd:Yag laser hyperthermia: a successful modality in treatment of basal cell carcinoma. Dermatol Online J 2004;10(2):3.

  • 42. Rodriguez-Cuevas S, Barroso-Bravo S, Almanza-Estrada J, Cristobal- Martinez L, Gonzales-Rodrigues E. Electrochemotherapy in primary and metastatic skin tumors: phase II trial using intralesional bleomycin. Arch Med Res 2001;32:273-6.

  • 43. Harris RB, Alberts DS. Strategies for skin cancer prevention. Int J Dermatol 2004;43:243-51.

  • 44. Prado R, Francis SO, Mason MN, Wing G, Gamble RG, Dellavalle R. Nonmelanoma skin cancer chemoprevention. Dermatol Surg 2011;37(11):1566-78.

  • 45. Otley CC, Stasko T, Tope WD, Phil M, Lebwohl M. Chemoprevention of nonmelanoma skin cancer with systemic retinoids: practical dosing and management of adverse effects. Dermatol Surg 2006;32:562-8.

  • 46. Van Iersel CA, Van de Velden HVN, Kusters CDJ, Spauwen PHM, Blokx WAM, Kiemeney LALM, et al. Prognostic factors for a subsequent basal cell carcinoma: implications for followup. Br J Dermatol 2005;153:1078-80.

  • 47. McLoone NM, Tolland J, Walsh M, Dolan OM. Follow-up of basal cell carcinomas: an audit of current practice. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;20:698-701.

Serbian Journal of Dermatology and Venereology

The Journal of Serbian Association of Dermatovenereologists (SAD)

Journal Information

Metrics

All Time Past Year Past 30 Days
Abstract Views 0 0 0
Full Text Views 133 133 114
PDF Downloads 7 7 6